torax y algo mas

enfermedad pulmonar intersticial

2007-01-07T14:06:00.000-08:00

Rev Patol Respir 2002;5(3):107-12 107
INTRODUCCIÓN
Dentro de las neumopatías hay una serie de enfermedades incluidas
dentro del «paraguas» de la enfermedad pulmonar intersticial difusa,
que se expresan con características clínicas, fisiopatológicas y radiológicas
comunes. Hay más de 100 enfermedades adscritas a la
enfermedad intersticial, con un amplio solapamiento entre ellas (tabla
1). No obstante, hay 10 enfermedades que son responsables del
90% de los casos1,2. Estas enfermedades son: carcinomatosis linfangítica,
sarcoidosis, silicosis/otras neumoconiosis, linfangioleiomiomatosis,
esclerosis tuberosa, histiocitosis X, proteinosis alveolar,
alveolitis alérgica extrínseca y neumonías intersticiales idiopáticas.
Con una perspectiva más restringida podemos identificar dentro
de esta pléyade de enfermedades intersticiales un grupo de
cuadros clínicos conocidos como neumonías intersticiales idiopáticas,
que han resultado ser también un grupo heterogéneo de desórdenes,
que presentan simultáneamente lesiones de inflamación intersticial
y fibrosis. Fueron clasificadas inicialmente por Liebow3 en
5 tipos: neumonía intersticial usual (UIP), neumonía intersticial descamativa
(DIP), neumonía intersticial linfocítica, neumonía intersticial
de células gigantes, y bronquiolitis con neumonía intersticial.
Pronto se advirtió que la neumonía de células gigantes era
realmente un tipo de neumoconiosis que aparecía en trabajadores
expuestos al cobalto, y asimismo las neumonías intersticiales linfocíticas,
desde que se utilizan los anticuerpos monoclonales con finalidad
diagnóstica, se comprobó que eran enfermedades linfoproliferativas
o auténticos linfomas, y por último la bronquiolitis con
neumonía intersticial corresponde a la denominada hoy bronquiolitis
obliterante con neumonía organizativa, ya que afecta a los
espacios aéreos. Estos nuevos conocimientos hicieron definitivamente
inservible la clasificación de Liebow.
NUEVA CLASIFICACIÓN
Recientemente se han identificado dos nuevos cuadros idiopáticos
que son la neumonía intersticial aguda (AIP) 4, que corresponde
a la entidad originalmente descrita por Hamman-Rich, y la neumonía
intersticial no específica (NSIP) o neumonía inclasificable,
a los que hay que añadir la UIP y la DIP de la primitiva clasificación
de Liebow3. De este modo, quedan englobadas hoy 4 entidades
anatomoclínicas dentro de las neumonías intersticiales idiopáticas
(tabla 2).
DEFINICIÓN CLÍNICA, HISTOLÓGICA
Y EVOLUTIVA DE LAS NEUMONÍAS
INTERSTICIALES
Neumonía intersticial usual
Se produce tras episodios repetitivos de inflamación y fibrosis del
intersticio pulmonar. El diagnóstico etiológico se realiza al encontrar
áreas de inflamación y necrosis en diferentes estadios de desarrollo,
lo que indica una injuria recurrente. Esta heterogeneidad temporal
y espacial es específica de la UIP5. El diagnóstico no se
puede hacer con biopsia transbronquial y requiere biopsia quirúrgica.
Exploración radiológica de la enfermedad intersticial
pulmonar. Recientes avances
E. Vázquez Muñoz y B. Pérez Villacastín
Servicio de Radiodiagnóstico. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
REVISIÓN
CORRESPONDENCIA:
E. Vázquez Muñoz.
C/ La Campana, 10.
Ciudad Santo Domingo.
28120 Madrid.
Correo electrónico: enrivaz@mixmail.com
TABLA 1
Clasificación de las causas de las principales enfermedades pulmonares
intersticiales difusas
Etiología conocida
Por inhalación de sustancias ambientales y ocupacionales
Polvos inorgánicos (neumoconosis)
Polvos orgánicos (neumopatía por hipersensibilidad)
Gases tóxicos (humos, vapores, sustancias tóxicas)
Fármacos (metotrexato, bleomicina, busulfán, amiodarona, etc.)
Por radiaciones ionizantes
Por reflujo gastroesofágico
Carcinomatosis linfangítica
Rechazo injerto contra huésped
Aspiración broncopulmonar
Etiología desconocida
Fibrosis pulmonar idiopática
Histiocitosis X
Sarcoidosis
Linfangiomatosis
Proteinosis alveolar
Hemorragia alveolocapilar difusa
Conectivopatías
Síndromes infiltrativos pulmonares
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa
Asociada a procesos intestinales y hepáticos
Abiotrofias (esclerosis tuberosa)
TABLA 2
Clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas
Neumonía intersticial usual (UIP)
Neumonía intersticial descamativa (DIP)
Neumonía intersticial aguda (AIP)
Neumonía intersticial no específica (NSIP)
Neumonía intersticial descamativa
Se caracteriza histológicamente porque el espacio aéreo está ocupado
por un gran número de macrófagos, junto a una fibrosis moderada.
Estas lesiones son uniformes en todos los campos pulmonares.
Difiere de la UIP en su historia natural, siguiéndose de un
pronóstico mejor, con respuesta favorable a los corticoides4,6. Hasta
hace poco se pensaba que las grandes células encontradas en el
alveolo eran neumocitos descamados, pero estudios con microscopia
electrónica han revelado que eran macrófagos pulmonares.
Neumonía intersticial aguda
Incide preferentemente en pacientes con menos de 50 años, y
se inicia con un síndrome pseudogripal, que da paso, en el curso
de días o semanas, a un fallo respiratorio grave y progresivo 7.
Histológicamente se observa daño alveolar, difuso y organizado,
en el que no se detecta ningún agente etiológico. En los alveolos
se observa intensa proliferación fibroblástica.
Neumonía intersticial no específica
Es una entidad clinicopatológica descrita por Katzenstein en
19948. Ha sido aceptada con cierta controversia por la comunidad
científica, porque la mitad de los pacientes en que se diagnosticó
fueron definitivamente etiquetados de una conectivopatía
(lupus, esclerodermia, artritis reumatoide, etc.). En cierta manera
se trata de un diagnóstico de exclusión. Tiene un curso evolutivo más
largo que la UIP, mostrando un claro mejor pronóstico, y una
respuesta positiva a los corticosteroides9,10. Histológicamente, a diferencia
de la UIP, presenta lesiones homogéneas temporoespacialmente,
con un grado variable de fibrosis, de tal manera que todas
las áreas del pulmón muestran la misma fase de inflamación y
fibrosis11.
TÉCNICAS DE IMAGEN EN LAS NEUMONÍAS
INTERSTICIALES
Junto a las manifestaciones clínicas, a las técnicas de función
respiratoria y a la biopsia pulmonar, las múltiples técnicas de imagen
constituyen un soporte diagnóstico fundamental que en los
últimos años han experimentado un considerable desarrollo. Entre
ellas disponemos de la radiografía de tórax, la tomografía axial
computarizada de alta resolución (TACAR), y las diversas pruebas
de medicina nuclear.
Radiografía de tórax
La placa de tórax apenas discrimina entre las diferentes enfermedades
que presentan compromiso intersticial. Pero todas ellas
reflejan por lo general unas anomalías en la placa de tórax que se
engloban bajo el nombre genérico de patrón intersticial12. Existen
diversos patrones intersticiales entre los que cabe distinguir:
Patrón en vidrio deslustrado
Sencillamente traduce un aumento sutil del tejido intersticial,
y por eso aparece en las primeras fases de estas enfermedades.
Consiste en un aspecto «nublado» o «turbio» del parénquima pulmonar.
Los cuadros que mejor lo expresan son los primeros estadios
de la beriliosis y asbestosis.
Patrón nodular
Es generalmente secundario a infecciones hematógenas, cuyo
exponente mas genuino es la tuberculosis miliar. También se puede
observar en la silicosis. Desde el momento en que ocurre la diseminación
hasta el que se hacen visibles las lesiones transcurren
unas 6 semanas. El cuadro consiste en discretas sombras punteadas
que oscilan de 1 mm a 5 mm (fig. 1).
108 Rev Patol Respir 2002;5(3):107-12
Patrón reticular
El modelo consiste en una red de sombras lineales circundantes
a los espacios de densidad aérea, que pueden concebirse como
una serie de anillos, que forman una malla reticular. Esta malla puede
ser fina, media o gruesa (fig. 2).
VÁZQUEZ MUÑOZ E, ET AL. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD
INTERSTICIAL PULMONAR. RECIENTES AVANCES
Figura 1. Patrón nodular. Se advierten sombras punteadas de 6
mm distribuidas por todo el parénquima pulmonar.
Figura 2. Neumonía intersticial usual. La tomografía axial computarizada
de alta resolución revela anomalías reticulares distribuidas
preferentemente periféricamente y en las bases.
Patrón reticulonodular
Este patrón se forma por una mezcla de depósitos nodulares y
engrosamientos lineales a través de todo el espacio intersticial. Es
realmente un patrón mixto nodular y reticular.
Lesiones en panal de abejas (honeycombing)
Es un término que ha ganado popularidad. Tiene tres características
preferentes: a) presenta quistes de 5 o más mm; b) estos quistes
poseen una pared engrosada, y c) producen como consecuencia
una distorsión del parénquima pulmonar.
Es difícil orientar el diagnóstico con la sola ayuda de un estudio
radiográfico de tórax. Hace años, cuando ésta era la única técnica
de imagen que disponía el clínico, era preciso obtener el
máximo partido de la radiología simple. Como era necesario diferenciar
entre más de 100 enfermedades, la mejor forma de acometer
el diagnóstico era hacer una aproximación metodológica
más bien que enciclopédica. Esto es también aplicable al estudio
radiológico. Y así, hay que valorar los siguientes aspectos13:
1) Si bien es cierto que los lóbulos de ambos pulmones suelen estar
afectados, las diferentes entidades clinicopatológicas tienden a presentar
una predominancia zonal, por ejemplo en la UIP y en la asbestosis
dominan los campos basales y medios y, en cambio, la afectación
prominente de los campos superiores sugiere sarcoidosis,
histiocitosis X y silicosis.
2) La presencia de adenopatías hiliares bilaterales, en «gemelo
de teatro», con infiltrados bilaterales difusos, es característico de
la sarcoidosis y de la beriliosis.
3) La calcificación en «cáscara de huevo» de las adenopatías es
común en la silicosis y menos en la sarcoidosis.
4) La presencia de un neumotórax nos orienta siempre a una histiocitosis
X.
5) Las calcificaciones pleurales, junto a un patrón intersticial, son
propias de la asbestosis.
6) El patrón honeycombing sugiere una histiocitosis X o los
estadios finales de la fibrosis pulmonar idiopática.
7) Las líneas horizontales de Kerley indican la existencia de líquido
dentro de los vasos linfáticos, y esto nos hará pensar en insuficiencia
cardíaca o en carcinomatosis linfangítica.
No obstante, éstas son solamente precisiones muy vagas para formular
el diagnóstico y hoy en día disponemos de otras técnicas
de imagen más avanzadas, especialmente la TACAR.
Tomografía axial computarizada de alta resolución
La TACAR, de cortes finos, se considera actualmente una técnica
madura, aceptada generalmente para diagnosticar y seguir la
evolución de las enfermedades pulmonares. Es claramente superior
a la radiografía de tórax y a la TAC convencional de secciones
más gruesas. Sin embargo, las características morfológicas que
ofrece son inespecíficas y sus conclusiones acerca de la etiología están
basadas siempre en signos indirectos1. Por ello es imprescindible para
obtener un diagnóstico cierto considerar también parámetros clínicos,
biológicos, fisiopatológicos e histológicos.
No obstante, la TACAR ha venido a ofrecernos la posibilidad de
hacer un diagnóstico más temprano en las enfermedades intersticiales
pulmonares, presentando una diferenciación más precisa
entre ellas y, lo que es más importante, a ofrecernos signos pronósticos,
así como una valoración de la respuesta al tratamiento.
En las enfermedades intersticiales pulmonares, la TACAR consigue
el diagnóstico en el doble de casos que la radiografía de tórax14.
Se han demostrado TAC patológicas en pacientes con radiografía
de tórax normal en: sarcoidosis15, carcinomatosis linfangítica16, UIP,
DIP y alveolitis de hipersensibilidad14. En la revisión retrospecti-
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va de 85 pacientes de Swensen17, que se sometieron a una biopsia
torácica abierta, se demostró que en el 93% de los casos el diagnóstico
correcto fue conseguido en los tres primeros intentos de TAC y
en el 64% en el primer intento.
Si bien la TACAR en posición supina es frecuentemente suficiente
para obtener el diagnóstico de enfermedad difusa pulmonar,
scanner adicionales, obtenidos en decúbito prono, son algunas
veces necesarios para excluir lesiones sutiles en las regiones
posteriores del pulmón. Y así, la TAC en prono proporcionó una
valiosa ayuda para excluir o confirmar anomalías en el pulmón
posterior en 10 de 36 pacientes del estudio de Volpe18.
También la TACAR en espiración es útil para la detección de
enfermedades de la vía aérea cuando la TAC inspiratoria muestra
opacidades inhomogéneas de distribución parcheada.
Seguidamente pasamos revista a los hallazgos en el diagnóstico
de las neumonías intersticiales idiopáticas mediante TACAR.
Neumonía intersticial usual
Las características más específicas son: anomalías reticulares o
líneas irregulares (fig. 2), anomalías honeycombing (fig. 3) y opacidades
en vidrio deslustrado, escasas y poco prominentes, (fig. 4). Son
asimismo comunes las bronquiectasias por tracción. Los cambios
anteriormente descritos son parcheados y presentan una distribución
VÁZQUEZ MUÑOZ E, ET AL. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD
INTERSTICIAL PULMONAR. RECIENTES AVANCES
Figura 3. La tomografía axial computarizada de alta resolución muestra
imágenes características en «panal de abejas» (honeycoombing)
en una neumonía intersticial usual.
Figura 4. Se observan imágenes en «vidrio deslustrado» ampliamente
distribuidas en un paciente con neumonía intersticial usual.
periférica, subpleural, con predominancia en lóbulos inferiores.
Con la valoración de estos hallazgos los radiólogos experimentados
alcanzan el diagnóstico en el 90%19-22. En la experiencia de
Lynch23 ningún paciente con biopsia diagnóstica y alteración funcional
respiratoria tuvieron TACAR normal.
El curso evolutivo de los pacientes con UIP que muestran áreas
de opacidad en vidrio deslustrado progresan a fibrosis a pesar del tratamiento,
lo cual no suele ocurrir en la DIP. Esto indica que en
la UIP la atenuación en vidrio deslustrado es proclive a desarrollar
anomalías reticulares y lesiones honeycombing. Además, progresivamente,
los quistes honeycombing aumentan de tamaño y la
enfermedad se hace irreversible. El intervalo de tiempo en que
suelen detectarse cambios en el scanner es aproximadamente alrededor
de un año, aunque en algunos pacientes sobrevienen en tan
sólo tres o cuatro meses.
La TACAR ofrece además alguna pista acerca del pronóstico.
Por ejemplo, los pacientes con opacidades en vidrio deslustrado
más extensas suelen ser los que mejor responden al tratamiento esteroideo24.
Por otra parte la fibrosis es el único parámetro que permite
predecir la duración de la enfermedad, siendo más corta en
los pacientes en que ésta mostraba un mayor grado de desarrollo.
Neumonía descamativa intersticial
Las anomalías que se advierten en la TAC son opacidades en
vidrio deslustrado distribuidas por los campos medios e inferiores
(fig. 5), que se presentan invariablemente en todos los enfermos,
así como irregularidades sugestivas de fibrosis con distorsión (50%
de los casos) y, por último, anomalías de pulmón en panal advertidas
en el 30% de los enfermos23. Una característica peculiar, observada
en algunos pacientes, es la presencia de pequeños quistes que
se diferencian de los honeycombing en que se agrupan en racimos
y no aparecen en las áreas más fibróticas25. La disminución de las
opacidades en vidrio deslustrado se advierte constantemente en aquellos
casos que fueron tratados con corticoides.
Como se ve la DIP difiere de la UIP en que el cambio más
prominente es la atenuación en vidrio deslustrado. Además en
estudios comparativos se demuestra que el pronóstico es sustancialmente
mejor que en la UIP.
Neumonía intersticial aguda
Los hallazgos con TACAR confirman la presencia constante
de áreas de atenuación, junto a áreas de consolidación parcheadas
(menos frecuentes), que se dispersan por los lóbulos continuos
110 Rev Patol Respir 2002;5(3):107-12
hasta adquirir una apariencia geográfica o en «mosaico». Además
puede haber bronquiectasias de tracción en las fases de fibrosis,
(fig. 6). La presencia de honeycombing es indicativa también de
un estadio fibrótico avanzado. Así pues la extensión de las áreas
de atenuación en vidrio deslustrado y la aparición de las bronquiectasias
de tracción valoran la duración de la enfermedad26.
Neumonía intersticial no específica
Como la forma de presentación clínica de la NSIP se asemeja
estrechamente a la UIP y a la DIP es importante determinar si la
TACAR puede ser discriminativa entre ellas. La TACAR en la NSIP
se manifiesta en forma parecida a la DIP, pero la distinción entre
estas dos entidades es relativamente poco importante, puesto que
ambas responden a los esteroides y se siguen de un pronóstico
favorable. Hay también estudios previos que postulan que la apariencia
de la TAC en la NSIP es reminiscente de la UIP y hasta
en ocasiones se llega a confundir con ella 27. MacDonald 28, en
un estudio de 31 pacientes, demostró que la sensibilidad, especificidad
y precisión en la NSIP era respectivamente del 70%, 63%
y 66%, mientras que la UIP fue erróneamente diagnosticada en
el 33% de los casos.
Estos hallazgos nos hacen concluir que es poco relevante la
confusión que suscita la TAC entre la NSIP y la DIP, ya que
ambas entidades tienen un pronóstico favorable semejante. Pero,
en cambio, es de la máxima trascendencia diferenciar la NSIP y
la UIP, pese a su solapamiento en la TACAR, por tener un pronóstico
muy divergente.
EFECTIVIDAD DE LA TOMOGRAFÍA AXIAL
COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCIÓN
Recienteme, Johkoh26 estudió 129 pacientes con neumonías
intersticiales idiopáticas, que habían sido valorados con TACAR
y cuyo diagnóstico había sido confirmado mediante estudio histopatológico.
El diagnóstico correcto se hizo en 25 de 35 casos
de UIP (71%), en 19 de 14 de bronquiolitis obliterante con neumonía
organizativa (79%), en 14 de 23 de DIP (63%), en 13 de
20 de AIP (65%) y en 2 de 27 de NSIP (9%). Los autores defienden
además que excepto en la NSIP los distintos subtipos de
neumonía intersticial idiopática presentan anomalías características
que permiten por lo general su diferenciación con la aplicación
de TACAR. No obstante, este trabajo fue sometido a
fuertes críticas, en razón a varias argumentaciones: a) la NSIP
no fue descrita hasta 1994, y por tanto en este trabajo no se
VÁZQUEZ MUÑOZ E, ET AL. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD
INTERSTICIAL PULMONAR. RECIENTES AVANCES
Figura 5. Neumonía intersticial descamativa. La tomografía axial
computarizada de alta resolución obtenida a nivel de bases pulmonares
muestra opacidades típicas en «vidrio deslustrado», al tiempo que
se inicia alguna lesión honey coombing.
Figura 6. Neumonía intersticial aguda. La tomografía axial computarizada
de alta resolución muestra anomalías consistentes en
opacidades reticulares finas que corresponden a bronquiectasias de tracción.
pudieron incluir los casos ocurridos antes de esa fecha, y b) la muestra
de los casos de Johkoh no es suficientemente representativa,
puesto que parece probado que la UIP es la enfermedad más frecuente29.
TÉCNICAS ISOTÓPICAS
La utilidad de las imágenes nucleares no ha sido todavía bien
estandarizada en las enfermedades intersticiales del pulmón. En
una reciente revisión, llevada a cabo en los pacientes con fibrosis pulmonar
registrados en Nuevo Méjico, se pudo comprobar que la única
prueba nuclear realizada fue el galio67, y asimismo que esta prueba
fue practicada sólo en el 4% de los pacientes, en contraste con
la radiografía de tórax que se hizo en el 97%, la espirometría en
el 76%, la prueba de transferencia de monóxido de carbono (DLCO)
en el 43% y la biopsia pulmonar en el 35%.
Han sido ensayados muy diversos procedimientos, así como material
isotópico diferente, para evaluar la actividad de las neumonías
intersticiales. Seguidamente hacemos una revisión de las más importantes.
Galio67
Son los linfocitos activados y no los neutrófilos los que captan
el galio. En dos estudios multicéntricos30,31 se demostró que en la
sarcoidosis y en las fibrosis pulmonares la captación estaba aumentada
(fig. 7) y guardaba relación con otros signos inflamatorios
pulmonares y con la respuesta al tratamiento. Otra vertiente de interés
en la sarcoidosis es que la hipercaptación se puede encontrar
en otros órganos, como miocardio y sistema nervioso central, permitiendo
el diagnóstico de las formas extratorácicas32. Sin embargo,
el punto más débil del galio es su baja especificidad.
Tecnecio99 sestaMIBI
Es incierto el mecanismo de captación del tecnecio99sestaMIBI
en el tejido inflamatorio, aunque posiblemente guarde relación
con la riqueza de contenido mitocondrial que tienen las células
epitelioides del granuloma. Este isótopo tiene la gran ventaja de ofrecer
imágenes inmediatas, pero la limitación derivada de la captación
ejercida por los músculos del tórax y del cuello, que pueden
interferir con el de las regiones apicales del pulmón, aunque puede
en cierta manera ser minimizada haciendo levantar los brazos del
enfermo por encima de su cabeza. La escintigrafía con sestaMIBI
ha sido empleada en la sarcoidosis pulmonar con resultados equívocos33.
Rev Patol Respir 2002;5(3):107-12 111
Tecnecio 99 500IX
Tiene la capacidad de ligarse electivamente a los macrófagos reclutados
en el área de inflamación. Sus propiedades fisicoquímicas le permiten
una rápida absorción por el pulmón cuando se administra en
forma de aerosol. Las imágenes son obtenidas 3 a 5 días después
de la administración del isótopo, y su coste es mucho más bajo que
el del galio. Se han obtenido resultados interesantes en sarcoidosis
y en esclerodemia, y fueron más pobres en la artritis reumatoide34,35.
Indio 111 octreotide
Tanto los linfocitos activados como los macrófagos expresan
receptores de somatostatina. Consecuentemente la administración
de análogos de somatostatina, como el octreotide, ha sido utilizado
para el diagnóstico de tumores endocrinos, linfomas malignos,
sarcoidosis, tuberculosis y granulomatosis de Wegener. También
ha sido ensayada prospectivamente en pacientes con neumonía
postradioterapia, habiéndose comprobado que se produce una hipercaptación
a los 2 o 5 meses de la radiación36.
Tomografía por emisión de positrones
Para hacer un estudio con tomografía por emisión de positrones
(PET) se utiliza fluoro-desoxiglucosa (FDG). El mecanismo de hipercaptación
en los tejidos está basado en la producción de una glucolisis
acelerada. La PET tiene un porcentaje elevado de éxitos para
evaluar la extensión y la actividad de la sarcoidosis37, de tal manera
que en los casos en que se detectan múltiples cúmulos en el pulmón
debe tomarse en consideración el diagnóstico diferencial de sarcoidosis,
incluso en casos con radiografía de tórax normal. Es, pues,
útil para valorar cualitativamente la sarcoidosis. No hay todavía estudios
bien contrastados en otras enfermedades intersticiales del pulmón.
La PET es una nueva tecnología de importancia creciente en las
enfermedades torácicas, pues aunque inicialmente fue aplicada con
exclusividad en el diagnóstico de los tumores, en la valoración de su
extensión, y en el control de la respuesta a la quimioterapia, cabe
esperar nuevos desarrollos, acudiendo a otros ligandos, que permitan
una más extensa evaluación de las enfermedades neumológicas38.
Estudio de ventilación-perfusión
El uso de macroagregados de albúmina para estudiar la perfusión
en las enfermedades intersticiales pulmonares tiene una larga historia.
El espacio quístico aéreo, que frecuentemente es descubierto
con TAC en los pacientes con patología intersticial idiopática,
está por lo general mal perfundido, probablemente por obliteración
arterial, pero está en cambio bien ventilado. El desajuste V/Q
sugiere un gran espacio inerte que podría llevar erróneamente al diagnóstico
de embolismo pulmonar. Shenley39 practicó una investigación
de ventilación-perfusión en 11 pacientes con sarcoidosis y
encontró una V/Q aumentada en 5 pacientes y descendida en 4. Posteriormente
se han podido demostrar desajustes en la V/Q en las
neumonías intersticiales idiopáticas40.
CONCLUSIONES
Pensamos que la valoración de las anomalías en la TACAR
no están agotadas y que es necesario adquirir mayor refinamiento
en su interpretación. No obstante, aunque existen ciertas diferencias
estadísticas entre los diversos cuadros anatomoclínicos, el
grado de solapamiento entre ellos es tan notorio, que nos obliga
a recurrir a la biopsia para conseguir la confirmación diagnóstica
en no pocos casos.
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2006-12-17T07:05:00.000-08:00

Carbon Monoxide Gas Is Shown To Reverse Symptoms Of Pulmonary HypertensionMain Category: Cardiovascular / Cardiology NewsArticle Date: 21 Sep 2006 - 13:00 PST Hypertension

RedditIn a medical case of Jekyll and Hyde, carbon monoxide - the highly toxic gas emitted from auto exhausts and faulty heating systems - has proven effective in treating the symptoms of pulmonary arterial hypertension (PAH), an extremely debilitating condition that typically leads to right heart failure and eventual death. The new findings, made in an animal study led by researchers at Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) and the University of Pittsburgh, are described in the September 2006 issue of The Journal of Experimental Medicine (JEM). The paradoxical theory that carbon monoxide (CO), the colorless, odorless gas often dubbed "the silent killer," could be used to prevent the onset of certain inflammatory conditions was first proposed in 1998. Since then, numerous studies have shown that when administered at low, non-toxic concentrations prior to such procedures as organ transplant surgery or balloon angioplasty, CO provides potent protective effects against organ rejection or blockage of the carotid arteries. But, with these latest findings, explains senior author Leo Otterbein, PhD, it now appears that carbon monoxide can also be used to treat and reverse existing disease. "Our results offer the exciting possibility that in extremely low concentrations and for brief intermittent exposures of one hour per day, CO gas might be effectively used as a therapy to treat PAH in a clinical setting," says Otterbein, an investigator in the Transplantation Center at BIDMC and Associate Professor of Surgery at Harvard Medical School. Pulmonary arteries - the blood vessels that carry blood from the heart's right ventricle to the small arteries in the lungs -- are made up primarily of endothelial cells and smooth muscle cells. PAH develops when, for unknown reasons, the smooth muscle cells rapidly and uncontrollably proliferate, leading to "remodeling," in which blood vessel walls thicken and gradual stenosis of the arteries occurs. Ultimately, the vessels thicken to the point that blood can no longer be effectively pumped through them, resulting in serious cardiopulmonary complications and in many cases, heart attack. There is no cure for the disease. Based on CO's successful track record in helping to prevent vascular disease, Otterbein and first author Brian Zuckerbraun, MD, of the University of Pittsburgh, hypothesized that the gas might prove beneficial in treating pulmonary arterial hypertension. To test this hypothesis, the scientists first exposed a PAH mouse model to a short, daily regimen of CO (in a modest concentration, equivalent to what a cigarette smoker might inhale) of one hour per day. As predicted, their results showed that the gas did indeed reverse PAH in the animals, resulting in the restoration of both normal pressures and heart weights (indicative of reversal of imminent heart failure). The scientists next identified how this was happening. "We determined that CO was exerting these effects by both arresting growth of the vessels' smooth muscle cells and inducing apoptosis, or cell death," he adds. Consequently, as the smooth muscle cells died, both the pulmonary blood vessels and right heart were restored to their normal size, what Otterbein describes as a case of "retro-remodeling." "However, what we found most intriguing was that CO did not induce the death of all of the smooth muscle cells in the blood vessels, but rather selected out for destruction only the population that was problematic," he adds. It was in the final arm of their study that the authors discovered how CO was able to selectively target the troublesome smooth muscle cells: It was relying on a second gas, nitric oxide (NO), for assistance. "When we first started these experiments, we had the cells separated into two separate culture dishes - endothelial cells in one, smooth muscle cells in the other," explains Otterbein. But, he adds, when they exposed these cultures to carbon monoxide, nothing happened. The cells behaved normally. "We eventually asked ourselves, 'What if we're not seeing results in these two separate dishes because in the body, the two aren't separated. What if these two cell types somehow act in concert and need to communicate with one another as they otherwise would in vivo in order for CO to exert its beneficial effects?'" To address this question, coauthor Beek Yoke Chin, PhD, developed a simulated blood vessel by growing the cells on a semi-permeable membrane, which enabled the two cell types to "communicate" with one another through pores. And that, says Otterbein, was when the scientists observed that in this "co-culture" setting, CO was able to induce death of the smooth muscle cells without adversely affecting the viability of the endothelial cells. "We discovered that endothelial cells must be present - and be able to generate NO via nitric oxide synthase [NOS3] -- in order for CO to induce the death of the smooth muscle cells and reverse the symptoms of PAH," explains Otterbein. To further test the role of the nitric oxide, the co-culture was treated with a select inhibitor of NOS3. Under these conditions, he adds, CO was unable to induce death to the same degree as in control-treated co-cultures. "We concluded that the physical interaction between the two cell types plus the ability to generate NO was crucial for the positive CO effects," he says, adding that studies are now underway to determine the mechanism by which CO exposure leads to the increase in NO generation. "Our hope is that CO will find a place in the clinic as a therapeutic option for the treatment of disease," concludes Otterbein. "CO has been around since before life began on earth and, in fact, it is thought to have contributed to the origin of life. Perhaps this was a sign of its necessary role in biology." ### In addition to Otterbein, Zuckerbraun and Chin, study coauthors include BIDMC researchers Barbara Wegiel, PhD, and Eva Czsimadia; University of Pittsburgh researchers Timothy Billiar, MD, Jayashree Rao, Shin Kanno, MD, and Emeka Ifedigbo; and Larissa Shimoda, PhD, of Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore. This study was supported, in part, by grants from the National Institutes of Health and the American Heart Association. Leo Otterbein is a paid consultant of Linde Gas Therapeutics. Beth Israel Deaconess Medical Center is a patient care, research and teaching affiliate of Harvard Medical School and ranks third in National Institutes of Health funding among independent hospitals nationwide. BIDMC is a clinical partner of the Joslin Diabetes Center and a research partner of the Dana-Farber/Harvard Cancer Center. BIMDC is the official hospital of the Boston Red Sox. For more information, visit http://www.bidmc.harvard.edu/.

recordando el transplante pulmonar

2006-12-15T17:01:00.000-08:00

INTRODUCCIÓNEl trasplante pulmonar suele ser la última opción para pacientes con insuficiencia respiratoria refractaria a tratamientos convencionales. En los últimos 15 años, la diferencia entre el número potencial de receptores y el número de donantes ha aumentado considerablemente1. Consecuentemente, un número creciente de pacientes fallece mientras aguarda en lista de espera. Por ello, antes de proponer esta alternativa terapéutica deben tenerse en cuenta el pronóstico a corto plazo del paciente, su calidad de vida y el fracaso del tratamiento convencional.INDICACIONES DEL TRASPLANTE PULMONARLa fibrosis quística constituye la indicación más frecuente para el trasplante pulmonar en niños, representando casi la mitad de los casos1,3. El otro grupo importante lo constituyen las enfermedades vasculares pulmonares y con menor frecuencia las neumopatías intersticiales y otras enfermedades parenquimatosas pulmonares.Los pacientes candidatos a trasplante deberán recibir tratamiento adecuado individualizado según su patología de base, someterse a un programa de rehabilitación pre-trasplante, y a una extensa evaluación, incluyendo; analítica, pruebas radiológicas (TAC toraco-abdominal, gammagrafía de ventilación-perfusión especialmente si el trasplante es unipulmonar, y/o TAC de senos paranasales en el caso de pacientes con fibrosis quística), estudios funcionales respiratorios y cardiovasculares, cultivos de diversa índole, Mantoux y serologías.EL DONANTELa selección de un buen donante es un aspecto fundamental a la hora de realizar un trasplante pulmonar. El donante ideal será joven (<50> 300 mmHg a FiO2=1 y PEEP de 5 cm de H2O durante 5 minutos)1. Se suele realizar una exploración broncoscópica previa a la extracción que ha de ser normal en términos generales sin evidencia de secreciones purulentas y ausencia de signos de infección en el aspirado bronquial (no gérmenes en el Gram, o menos de 15 neutrófilos por campo a 400 aumentos). El período de ventilación previo a la extracción será corto, preferiblemente inferior a 2 días y el tamaño del pulmón compatible con la caja torácica del receptor1.El buen manejo del donante previo a la extracción es esencial para optimizar las condiciones del órgano, dado que la pérdida de regulación del sistema nervioso central ocasionada por la muerte cerebral puede poner en peligro la viabilidad de éste. La hipotensión arterial generada por la supresión de centros barorreceptores e inactividad del centro vasoconstrictor y la reducción del inotropismo deben ser tenidos en cuenta, así como la diabetes insípida, hipotermia, perturbación del retorno venoso, y trastornos de la hemostasia que acompañan al estado vegetativo.EL CANDIDATOEl candidato ideal es un paciente sintomático no corticodependiente, afecto de una enfermedad pulmonar con insuficiencia respiratoria crónica irreversible, que sigue un tratamiento médico adecuado y presenta un deterioro grave de su función pulmonar, una pobre calidad de vida, y un pronóstico de supervivencia limitada que no excede los 3 años4. El pacientes crítico rara vez es un candidato adecuado, máxime si precisa ventilación mecánica.Otros aspectos generales a tener en cuenta para poder seleccionar candidatos ideales a trasplante son la ausencia de tratamientos alternativos, la limitación funcional severa sin llegar a la incapacidad absoluta, y la edad (igual o inferior a 55 años para candidatos a trasplante cardio-pulmonar; 60 años para candidatos a trasplante bipulmonar; y 65 años para los candidatos a trasplante unipulmonar)2,4.En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el FEV-1 será menor o igual al 35% del valor de referencia tras la prueba de broncodilatación y la capacidad de difusión de monóxido de carbono será inferior al 20%1-4. También serán considerados candidatos aquellos pacientes con EPOC que presenten una importante hipoxemia, hipercapnia o hipertensión pulmonar, un deterioro acelerado de la función pulmonar, o frecuentes exacerbaciones graves y/o una puntuación elevada en la escala BODE3. En este sentido, obtienen mejores resultados los bronquíticos crónicos que los pacientes enfisematosos3. Los pacientes con frecuentes agudizaciones asociadas a hipercapnia tienen peor pronóstico con un 49% de mortalidad a los dos años3. La tasa de supervivencia disminuye con la edad, el grado de hipoxemia e hipercapnia, hipertensión pulmonar, y en función de los valores de FEV1, DLCO, e índice de masa corporal3.La fibrosis pulmonar idiopática es otra indicación frecuente para el trasplante pulmonar. El trasplante debe ser considerado como una alternativa terapéutica en estos pacientes casi de inmediato debido a que gran parte de ellos presentan una avanzada edad, la progresión de la enfermedad puede ser muy rápida, y la esperanza de vida corta2,4. Los criterios de inclusión en lista de espera de estos pacientes son: enfermedad sintomática insensible a tratamiento médico, insuficiencia respiratoria, enfermedad sintomática avanzada con una caída de la capacidad vital por debajo de 60% del valor de referencia y/o descenso de la capacidad de difusión por debajo del 35% y el diagnóstico de neumonía intersticial usual1,2,5,6. La inclusión en lista de espera de pacientes con fibrosis pulmonar como consecuencia de enfermedades sistémicas como las colagenopatías se realizará de forma individualizada.La fibrosis quística es la causa más frecuente de trasplante pulmonar en la infancia. Los pacientes con un FEV-1 menor o igual al 30% del valor de referencia o que presentan un deterioro acelerado de la función pulmonar, frecuentes exacerbaciones graves, o pérdida progresiva de peso, hemoptisis masiva, cor pulmonale, intolerancia documentada al ejercicio, o incremento progresivo de la resistencia antimicrobiana deben ser considerados para trasplante3. Los pacientes con fibrosis quística e hipoxemia (PaO2<55>50 mmHg) tienen una supervivencia a los dos años inferior al 50%. Estos pacientes deben ser candidatos a trasplante. También las mujeres menores de 18 años con un FEV-1 mayor del 30% y un rápido deterioro de la función pulmonar tienen un pronóstico particularmente infausto1-5. Por ello, debe valorarse de forma precoz su inclusión en lista de espera. La evaluación psicológica de los pacientes jóvenes es particularmente importante, ya que el éxito de la intervención depende sin duda de la entereza del paciente y su adherencia al tratamiento2.Los candidatos a trasplante que padecen hipertensión pulmonar serán valorados en función de su tolerancia al ejercicio (menos de 350 m en el test de 6 minutos marcha), la clase funcional (New York Heart Association III o IV), fallo cardiaco derecho, y progresión refractaria al tratamiento con prostaciclina endovenosa. En los últimos años, los nuevos tratamientos para esta patología (epoprostenol, iloprost, teprostinil, bonsentan, sildenafilo) constituyen una alternativa al trasplante y pueden llegar a retrasarlo o incluso evitarlo.CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASPodemos considerar como no aptos a trasplante pulmonar aquellos candidatos con: disfunción orgánica extrapulmonar grave incluida insuficiencia renal, disfunción hepática, y/o disfunción del ventrículo izquierdo o enfermedad coronaria grave (considerar trasplante cardio-pulmonar); enfermedad crítica aguda; cáncer activo o historia reciente de cáncer con importante probabilidad de recurrencia (excepto los carcinomas basocelulares y escamosos de piel); infección extrapulmonar activa (incluida infección por virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B, indicado por la presencia del antígeno de superficie, virus de la hepatitis C con evidencia de enfermedad hepática en biopsia); enfermedad psiquiátrica importante, antecedentes de no adherencia al tratamiento, dependencia de las drogas o el alcohol; fumadores activos o con antecedentes de fumar en los 3-6 meses previos; malnutrición importante (menos del 70% del peso ideal) o marcada obesidad (más del 130% del peso ideal); y por último incapacidad para andar con pobre capacidad de recuperación1. Los pacientes con fibrosis quística cuya vía aérea está colonizada por B. cepacia no serán candidatos a trasplante, ni tampoco aquellos que padezcan reflujo gastroesofágico severo o diabetes mellitus con afectación de órganos diana.CONTRAINDICACIONES RELATIVASSe consideran como contraindicaciones relativas al trasplante pulmonar, enfermedades crónicas pobremente controladas o asociadas a daño orgánico, como la osteoporosis, diabetes mellitus, hipertensión arterial, y enfermedad coronaria, ya que todas ellas pueden empeorar significativamente a consecuencia del tratamiento inmunosupresor1. También se considera una contraindicación relativa el tratamiento diario con dosis altas de prednisona, el uso de ventilación mecánica invasiva, engrosamiento pleural si éste representa una dificultad técnica añadida que aumente de forma considerable el riesgo quirúrgico, la enfermedad de colágeno activa, osteoporosis severa, y/o enfermedad vascular cerebral o periférica importante. En general, los mejores resultados pueden obtenerse en los candidatos sin manifestaciones clínicas extrapulmonares significativas y ausencia de colonización de las vías aéreas por bacterias multirresistentes en el preoperatorio (especialmente, en pacientes con fibrosis quística).TÉCNICA DEL TRASPLANTESe comienza la preparación del receptor cuando se identifica al donante, y no se induce la anestesia hasta que el órgano no es considerado apto. Se comienza con la extracción una vez que se termina la cirugía de banco.Existen cuatro tipos de procedimientos de trasplante:1. Trasplante unipulmonarEl trasplante unipulmonar esta indicado en pacientes con EPOC y fibrosis pulmonar, y sólo ocasionalmente en algunos casos de hipertensión pulmonar7. Esta opción está contraindicada en pacientes con hipertensión pulmonar severa o infección reciente, bronquiectasias o fibrosis quística.Generalmente se extrae el pulmón más dañado mediante una toracotomía posterolateral y se realizan anastomosis bronquiales, arteriales, y auriculares en este orden. Las ventajas de esta intervención son la sencillez de la misma y su corta duración. Además, de un mismo donante se pueden beneficiar dos receptores. Sin embargo, la supervivencia a medio y largo plazo es ligeramente inferior al trasplante bi-pulmonar8.2. Trasplante bilateral secuencialEl trasplante bi-pulmonar está indicado en pacientes con hipertensión pulmonar severa o infección reciente, pacientes con bronquiectasias y/o fibrosis quística. También es la mejor opción en pacientes jóvenes con enfisema o fibrosis pulmonar9,10.Generalmente se accede a la caja torácica mediante tóraco-esternotomía transversa, implantándose los pulmones de forma independiente y secuencial. Las anastomosis se realizan en el mismo orden que el trasplante unipulmonar. Se puede evitar el bypass cardio-pulmonar, si no existe hipertensión pulmonar severa, ventilando el pulmón contralateral durante cada implantación1. Las técnicas menos invasivas como pueden ser la toracotomía bilateral reducida guiada por toracoscopia son objeto actualmente de estudio11. La principal ventaja de esta intervención es una mayor supervivencia a los 5 años y mayor reserva pulmonar.3. Trasplante cardiopulmonarEl trasplante combinado está indicado en pacientes con enfermedad pulmonar parenquimatosa avanzada o hipertensión pulmonar primaria que se acompañan de una miocardiopatía dilatada o coronariopatía severa. También está indicado en pacientes con el Síndrome de Eisenmenger y defectos cardiacos irreparables. La indicación más clara es el fallo severo concomitante de ambos órganos. La existencia de cor pulmonale no es una condición necesaria o excluyente y las contraindicaciones son similares a las del trasplante aislado cardiaco o pulmonar.4. Trasplante pulmonar de donante vivoEl trasplante de donante vivo se realiza casi exclusivamente en pacientes con fibrosis quística. Se suelen implantar dos lóbulos inferiores de sendos pacientes compatibles, generalmente familiares del receptor. Las ventajas son obvias para este último, ya que la selección del donante puede realizarse con todas las garantías de compatibilidad, el tiempo de isquemia es reducido, y el trasplante se realiza en las mejores condiciones logísticas posibles. Las desventajas de esta técnica también son obvias, e incluyen el riesgo para la salud de dos donantes sanos12.MANEJO POSTOPERATORIOLos cuidados postoperatorios inmediatos se centran en el soporte ventilatorio y el destete de la ventilación mecánica, manejo de fluidos y estabilización hemodinámica, la iniciación del tratamiento inmunosupresor, detección y manejo de complicaciones agudas, y la profilaxis y tratamiento de las infecciones postoperatorias.COMPLICACIONES INMEDIATASFallo agudo: (10-15%)El fallo agudo del injerto conlleva disfunción del mismo generalmente secundaria al daño por isquemia-reperfusión, aunque también parecen influir el trauma asociado a la intervención y la obstrucción de drenajes linfáticos1. Esta complicación se caracteriza por la aparición precoz de edema no cardiogénico y daño pulmonar progresivo. Es la causa más frecuente de mortalidad en las primeras 72 horas y de prolongación de la estancia en cuidados intensivos. Esta complicación depende de factores como la pobre preservación del injerto, un tiempo de isquemia prolongado, y la aparición de patología desconocida en el pulmón del donante. El tratamiento consiste en administrar diuréticos y soporte ventilatorio. Puede resultar beneficioso el uso de óxido nítrico inhalado aunque no reduce la incidencia de daño por isquemia- reperfusión13. También la prostaciclina puede ser de utilidad en estos casos14.Rechazo agudo (55-75% de los pacientes en el primer año)El rechazo agudo del injerto es muy frecuente en el trasplante pulmonar. Se podría decir que es casi inevitable en el primer año, a pesar de los avances en inmunosupresión de los últimos tiempos. Se trata de una de las complicaciones más frecuentes y predispone al rechazo crónico o BOS (síndrome de bronquiolitis obliterante) en un número importante de pacientes trasplantados15. El diagnóstico se basa en la evidencia histológica al obtener biopsias transbronquiales ya que no existen criterios clínicos capaces de distinguir el rechazo de otras complicaciones como infecciones o daño por isquemia-reperfusión. Ni la aparición súbita de disnea, hipoxemia, infiltrados, fiebre o leucocitosis, ni la respuesta favorable a los corticoides son específicos para esta patología. Incluso puede ser silente en hasta un 40% de los casos. La clave histopatológica es la aparición de infiltrados perivasculares linfocitarios que la diferencian de infección o rechazo crónico, si bien el rechazo agudo puede parecerse mucho a ciertas infecciones víricas, principalmente la infección por citomegalovirus. El tratamiento de inducción puede reducir la incidencia de rechazo agudo16, si bien muchos centros no lo creen así y evitan ésta por los riesgos que conlleva. El tratamiento de los episodios agudos consiste en bolus de metilprednisolona durante 3-5 días (10-15 mg/kg/día) seguidos de una pauta descendente de los mismos de 2 a 3 semanas de duración17. En algunos casos es necesario cambiar el régimen inmunosupresor de base.Complicaciones de la anastomosis (10%)Las complicaciones anastomóticas son cada vez menos frecuentes por el avance de la técnica18 sobre todo desde la incorporación de la anastomosis telescopada que evita la isquemia del injerto. Hace años, la temida dehiscencia de la sutura traqueal y/o necrosis extensa de la vía aérea eran frecuentes19. En este sentido, conviene evitar el uso precoz del sirolimus como inmunosupresor ya que conlleva un riesgo elevado de dehiscencia. Cuando ésta ocurre, el tratamiento suele ser conservador e incluye desbridamiento o la colocación de prótesis metálicas por su predisposición para generar tejido de granulación20. Las infecciones sobre todo micóticas de la anastomosis, también pueden representar un serio problema a medio plazo, mientras que a largo plazo se pueden producir estenosis bronquiales y traqueomalacia.COMPLICACIONES EN EL POSTRASPLANTE PULMONARInfeccionesLas infecciones representan la principal causa de muerte en el postoperatorio precoz y son una de las causas más importantes de morbimortalidad a lo largo del período postoperatorio21. La inmunosupresión y la fisiología alterada del injerto (p.ej. alteración del reflejo tusígeno, o disfunción mucociliar) junto con la exposición crónica al ambiente exterior del pulmón nativo y/o los senos paranasales, son las causas principales de que el pulmón sea el órgano implantado que presenta mayor frecuencia de infecciones tanto por agentes bacterianos comunes como por gérmenes oportunistas22. El tratamiento profiláctico de las infecciones en el trasplante pulmonar es de vital importancia ya que su aparición puede conducir a la sepsis y el fallo respiratorio, e incluso existe evidencia de que la respuesta inmunológica e inflamatoria que conllevan predispone tanto al rechazo agudo del injerto como al crónico23.Las infecciones bacterianas representan más del 60% del total y ocurren en el primer mes postrasplante con elevada frecuencia, generalmente en forma de neumonía24. Los gérmenes más habituales son los típicos de la neumonía nosocomial convencional, incluyendo Gram negativos como la Pseudomonas aeruginosa, o Gram positivos como el Staphylococcus aureus. El uso de antibióticos de forma profiláctica depende en gran medida del resultado de los cultivos obtenidos de la vía aérea del donante 25. Las infecciones víricas son la segunda causa de infección del injerto pulmonar. El citomegalovirus (CMV) es el patógeno viral más común en el período postrasplante. Existen dos grupos principales de riesgo. Por un lado, los receptores naif que se infectan de novo en el postrasplante26, bien a través del injerto de donante CMV seropositivo o por transfusión sanguínea CMV seropositiva, y por otro, aquellos receptores CMV seropositivos en los que se reactiva la infección latente. En ambos casos es recomendable la profilaxis con Ganciclovir IV25. Otros virus que pueden infectar el pulmón implantado son los adquiridos en la comunidad como el virus respiratorio sincitial o influenza. Los hongos y levaduras, principalmente Candida y Aspergillus, suelen colonizar frecuentemente la vía aérea del injerto, pero sólo una minoría de los casos deriva en infección clínica27,28. Sin embargo, la alta mortalidad de la neumonía por Aspergillus, obliga a realizar profilaxis antifúngica con anfotericina nebulizada en todos los trasplantados pulmonares29. Por último cabe destacar la infección por Pneumocistis que ha sido virtualmente eliminada mediante la profilaxis sistemática y de por vida con trimetropin-sulfametoxazol a partir de los 15 días postrasplante.Otras complicaciones no infecciosasSe ha observado un aumento de la incidencia de neoplasias pulmonares en el pulmón nativo de los receptores de un trasplante pulmonar, principalmente en aquellos con historia de EPOC y fibrosis pulmonar30,31. Además, los trastornos linfoproliferativos son frecuentes en el postrasplante pulmonar, abarcando desde una respuesta proliferativa de células B anormal hasta el linfoma maligno32. Este aumento de la incidencia y la alta velocidad de crecimiento que presentan, probablemente estén relacionados con la pérdida de vigilancia inmune antitumoral en el receptor inmunodeprimido.Entre las complicaciones del trasplante pulmonar no se pueden olvidar los efectos secundarios asociados al tratamiento inmunosupresor como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y la insuficiencia renal.Rechazo crónico o bronquiolitis obliterante (BOS) La complicación postrasplante más frecuente durante los primeros dos años es la bronquiolitis obliterante (BOS) que causa más del 30% de las muertes postrasplante tras el tercer año33. Aunque su curso es muy variable, la supervivencia media es inferior a 4 años tras su aparición. La BOS se define como obstrucción al flujo aéreo, medida como una disminución del FEV1, mayor del 10%, respecto al valor basal postrasplante, o de un 25% del FEF25-75%, no atribuible a rechazo agudo, infección, u obstrucción mecánica por dehiscencia de la anastomosis bronquial. La lesión histopatológica característica no se emplea para su diagnóstico ya que no se corresponde con el grado de severidad34. El estadiaje de la BOS depende del deterioro del FEV1. La sintomatología consiste en disnea de esfuerzo, tos no productiva, sibilancias y/o febrícula. Lamentablemente, la respuesta de la BOS al tratamiento broncodilatador y/o esteroideo es mínima. El manejo actual consiste en la intensificación del régimen inmunosupresor a pesar de éste que suele resultar ineficaz.La BOS se considera una forma de rechazo crónico del injerto35. De hecho, en la patogenia de la BOS se suceden una serie de eventos que se inician con el trasplante pulmonar y progresan a través de respuestas inmunológicas del receptor contra el injerto, y de infecciones bacterianas y virales que activan la respuesta innata que a su vez contribuyen a la inflamación crónica de la vía aérea36,37. Sin embargo, se han implicado otros mecanismos no inmunológicos en el desarrollo de la BOS como el reflujo gastroesofágico38.CONCLUSIÓNEl trasplante pulmonar sigue siendo un reto para la medicina moderna por las peculiaridades que presenta, y sobre todo por sus complicaciones. El pronóstico del paciente trasplantado pulmonar difiere del de los demás trasplantados de órganos sólidos, por la elevada incidencia de las mismas. El refinamiento de las terapias inmunosupresoras y el manejo del rechazo crónico son las dos principales metas a alcanzar en los próximos años.BIBLIOGRAFÍA1. Arcasoy sm, Kotloff RM. Lung Transplantation. 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torax y algo mas transplante pulmonar segunda entrega

2006-11-15T13:33:00.000-08:00

ASPECTOS GENERALES DEL TRASPLANTE PULMONAR
INTRODUCCIÓN
En 1947 VLADIMIR DEMIKHOV realizó el primer transplante pulmonar experimental conocido, implantando un lóbulo de un perro a otro. METRAS en 1950 y JUVENELLE en 1951 publicaron sendos trabajos sobre experiencias quirúrgicas y fisiológicas del transplante pulmonar experimental. En 1954 HARDIN y KITTLE describieron un modelo de transplante pulmonar experimental en perros que ha variado escasamente con respecto al que se realiza en la actualidad. ALICAN y HARDY en 1963 demostraron que dichos animales transplantados podían sobrevivir incluso tras la neumonectomia contralateral.
En este mismo año 1963, el Dr. JAMES HARDY de Jackson, Mississippi, realizó el primer trasplante pulmonar unilateral. El paciente neumonectomizado por neoplasia pulmonar, sobrevivió 18 días y falleció de insuficiencia renal y no se detectaron signos de rechazo en la autopsia.
En 1970, Wildevuur and Benfield recopilaron 23 trasplantes pulmonares. Solo 1 paciente sobrevivió mas de 30 días.
Entre 1963 y 1980 se publicaron 38 trasplantes pulmonares en los que la inmunosupresion se realizaba principalmente a expensas de corticoides y azathioprine. La mayor parte de estos pacientes no sobrevivieron mas tres semanas falleciendo principalmente de dehiscencia de la sutura bronquial y de infección pulmonar. Se debe destacar el caso publicado por DEROME en 1971 que realizó un trasplante pulmonar derecho en un paciente de 23 años con silicosis que sobrevivió 10 meses, falleciendo de +rechazo y sepsis pocas semanas tras el alta hospitalaria.
A partir de 1980, gracias principalmente a la utilización de la ciclosporina-A como inmunosupresor (Borel) el grupo de Stanford comenzó a obtener aceptables resultados en el trasplante cardiopulmonar experimental y clínico.
En los últimos 15 años, la mejora en la preservación, vascularización y en la tecnica de extracción e implante han reducido las complicaciones postoperatorias y el mejor conocimiento de la inmunosupresión en el trasplante ha contribuido al éxito, a largo plazo de los trasplantes pulmonares.
En 1981 se realizó con éxito el primer trasplante cardiopulmonar por hipertensión pulmonar, en 1983 Cooper llevó a cabo el primer trasplante unipulmonar con supervivencia a largo plazo. En 1986 se publicarón los primeros trasplante bipulmonares con sutura traqueal, pero debido al alto porcentaje de complicaciones traqueales en 1990 se describió la técnica del trasplante bipulmonar secuencial que es el habitualmente mas realizado en la actualidad.
En 1997 el registro de la "International Society for Heart and Lung Transplantation" recogió mas de 1300 trasplantes pulmonares realizados.
Los mejores resultados han aumentado las indicaciones y el número de centros que realizan trasplante pulmonar. El objetivo del presente trabajo es revisar los distintos aspectos en los que los hospitales de referencia, el especialista de zona y el médico de cabecera pueden colaborar en el desarrollo del programa de trasplante pulmonar.
OBJETIVOS
1. Identificar los pacientes candidatos a trasplante pulmonar
2. Determinar el momento adecuado para remitirlos
3. Describir el seguimiento postoperatorio, los tratamientos y profilaxis recomendados y las complicaciones mas frecuentes
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Consideramos candidatos a trasplante pulmonar aquellos pacientes que a pesar de haber llevado un tratamiento correcto presentan insuficiencia respiratoria avanzada no reversible, habitualmente oxigenodependientes, incapaces de realizar una actividad minimamente normal, sin tratamiento alternativo y con expectancia de vida inferior a 2 años. Los ingresos repetidos por descompensación respiratorias, que pongan en peligro la vida del paciente, son un factor importante a considerar a la hora de su inclusión en lista de espera.
Por patlogías, la fibrosis quística y las bronquiectasias, el enfisema pulmonar (incluyendo el deficit de alfa 1 antitripsina, la fibrosis pulmonar y la hipertensión pulmonar son las causas mas frecuentes de trasplanta pulmonar.
El candidato idoneo debiera tener menos de 65 años, ser psicologicamente estable y capaz de comprender y asumir el trasplante y no padecer otra enfermedad avanzada salvo la pulmonar
Las contraindicaciones absolutas se han reducido enormemente al aumentar la experiencia de los centros trasplantadores. Actualmente nuestros principales criterios de exclusión son edad superior a 65 años, enfermedad maligna, enfermedad renal, hepática o del SNC grave y no reversible y las drogodependencias. Existen contraindicaciones temporales como son la sepsis y la infección tuberculosa o fúngica activa. Existen numerosos factores que incrementan el riesgo de la propia intervención pero que por si solos no debieran considerarse contraindicaciones al trasplante.
La cirugía previa en tórax complica el acto quirúrgico por las adherencias pleuroparietales que se describen en las toracotomías iterativas, sin embargo el mediastino y el hilio pulmonar intrapericardico suelen estar relativamente indemnes por lo que salvo la mayor dificultad de despegamiento, con superiores perdidas hemática, la intervención suele ser similar a las habituales.
Las secuelas pleuroparietales o paquipleuritis intensas hacen muy laboriosa y hemorragica la intervención quirúrgica, pero estas neumonectomías ya se llevaban a cabo, con éxito, en la epoca de la tuberculosis. Al igual que en la cirugía previa, mediastino e Hilio pulmpnar suelen estar relativamente libres de adherencias lo que "facilita" la intervención una vez terminado el despegamiento.
La ventilación mecánica especialmente si el paciente estaba en lista de espera de trasplante, supone para nosotros un motivo para poner a los pacientes en código de urgencia pero no debiera considerarse contraindicación salvo que la ventilación mecánica haya supuesto un gran deterioro muscular y clínico del paciente.
La edad, por encima de los 50 años, es un criterio relativo que al igual que en cualquier otro tipo de cirugía incrementa el riesgo de la intervención. Todos los grupos están de acuerdo que por encima de los 70 años el riesgo es tan alto que rara vez se consideran pacientes por encima de esa edad.
Los corticoides constituyeron una contraindicación absoluta en los primeros años del TP por la posibilidad de empeorar la cicatrización bronquial que era la principal causa de mortalidad postoperatoria. Sin embargo, trabajos posteriores han demostrado que aunque es verdad que retrasa la cicatrización como lo prueba que existe menor resistencia a la tracción en la zona de sutura, parece que algunos corticoides mejoran la epitelización e incluso, trabajos recientes han demostrado menor indice de BOS en pacientes que tomaban corticoides previamente al trasplante. Es evidente que los efectos secundarios de los corticoides (pj osteoporosis, perdida de masa muscular etc) deben considerarse factores de riesgo a la hora de indicar un trasplante pulmonar, pero el tratamiento corticoideo preoperatorio perse no debe considerarse contraindicación al trasplante.
Los gérmenes multirresistentes y especialmente los panresistentes como con relativa frecuencia ocurre en el caso de la bulkoderia cepacea elevan enormemente el riego postperatorio de estos pacientes ya que una infección grave postoperatoria por dichos gérmenes sería dificil de controlar. Sin embargo, el hecho de resecar el pulmón que es el principal foco de asiento de los germenes unido a una amplia profiláxis buscando la sinergia "in vivo" de varios antibioticos de amplio espectro suele evitar las infecciones importantes e incluso hacer desaparecer los gérmenes de las vías aereas. Por ello a pesar de considerarse uno de los factores de alto riesgo tampoco debiera ser contraindicación absoluta al trasplante.

MOMENTO DE REMITIR AL PACIENTE
Aunque con frecuencia es dificil decidir el mejor momento, consideraremos a un paciente como posible candidato a trasplante pulmonar cuando se hayan agotado todas las posibilidades terapeuticas médicas y consideremos que el trasplante puede mejorar el pronóstico del paciente. Los repetidos ingresos hospitalarios en situación crítica puede ser causa de inclusión. Como guía podemos establecer los siguientes parametros consensuados internacinalmente.

Table 2—†
Enfermedad obstructiva
FEV1 <25%>55 mm Hg
Hipertension Pulmonar
Deterioration rápida y progresiva
Enfermedad restrictiva
TLC o VC <70%>50 mm Hg
Deterioration rápida y progresiva
Remitir antes mujeres jovenes
Hipertensión Pulmonar
NYHA clase III-IV
Presión auricula drch >10 mm Hg
Presión arteria pulmonar >50 mm Hg
Indice cardiaco <2.5 href="http://www.canalejo.org/Comun/C_Toracica/P_ACTUALES/Trasp1.rtf" target="_blank">

VALORACIÓN INICIAL DEL RECEPTOR
A todos aquellos pacientes que no presentan contraindicaciones absolutas para valoración de trasplante, les realizamos un estudio preoperatorio encaminado a confirmar su insuficiencia respiratoria, la ausencia de infección activa o de enfermedad maligna y la normalidad de funcionamiento de los otros órganos.
o Hemograma,SMAC, Estudio de Coagulación
o Aclaramiento de creatinina
o Proteinograma
o Marcadores hepáticos
o Serología de virus
o Cultivo de esputo, orina y frotis faringeo
o Cultivo y test de difusión para hongos
o Densitometría osea
o Ventriculografia isotópica
o Gammagrafía de ventilación/perfusión
o ECG y ecocardiograma
o Estudio funcional respiratorio
o Rx PA y lateral de tórax
o TAC toracoabdominal

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ademas, se realiza valoración nutricional, psiquiátrica y dental corrigiendo, si es posible, los trastornos existentes. Todos los pacientes se incluyen en un programa específico de rehabilitación respiratoria que incluye rehabilitación al esfuerzo, salvo las hipertensiones pulmonares por el posible desencadenamiento de sincopes.
Todos los pacientes son incluidos en lista de espera tras valoración en sesión clínica, confirmando que se cumplen los criterios de inclusión y no existe ninguna de las contraindicaciones previamente descritas.
Si se hubiera realizado en el Centro de referencia alguna de las exploraciones indicadas, debieran remirse para hacer más rápida la evaluación y evitar duplicación de esfuerzo y gastos
TIPOS DE TRANSPLANTE
Los primeros trabajos experimentales y los primeros resultados positivos a largo plazo fueron en trasplantes cardiopulmonares. Esto se debe principalmente a que técnicamente puede considerarse mas sencillo, ya que se realizan suturas de aorta, auricula derecha y traquea que son estructuras amplias y, por tanto, con escasa influencia de pequeños defectos técnicos o estenosis. Ademas la traquea distal y la carina se vascularizan habitualmente con pequeñas ramas procedentes de las coronarias lo que asegura la buena vascularización del extremo distal y facilita la correcta cicatrización. Otra razón menos técnica es que en un principio el mayor interes por el trasplante pulmonar procedía de los grupos de cirugía cardiaca o cardiotorácica que consideraban el TP como una ampliación detl trasplante cardiaco.
Los años de evolución y la mayor participación de grupos de cirugía torácica han puesto las cosas en su lugar consiguiendo que el desarrollo del trasplante uni y bipulmonar de forma que podriamos decir que en el momento actual, con la escasez existente de órganos, la tendencia es a trasplantar unicamente el órgano no recuperable y la menor cantidad de parenquima necesaria para realizar una vida normal.
El trasplante lobar tanto de cadaver como de donante vivo tiene como principal objetivo aumentar las posibilidades en el trasplante pulmonar infantil donde las donaciones son tan escasas
UNIPULMONAR
Esta ampliamente admitida su indicación en las fibrosis pulmonares difusas y en aquellas patologías de predominio restrictivo en la espirometría. El pulmón a elegir será el que se muestre peor en la gammagrafía salvo que exista algún otro condicionante. En igualdad de condiciones algunos equipos prefieren el drch por tener mayor facilidad de entrada en CEC si fuera preciso.
En las enfermedades obstructivas persiste discusión por el posible desplazamiento mediastinico que produce el pulmón no trasplantado. Sin embargo la calidad de vida de los pacientes parece ser buena y su función respiratoria mas que aceptable. Algunos equipos han decidido realizar el unilateral solo en los casos de mayor riesgo, p.j. edad > 50 años donde un trasplante pulmonar bilateral supone mayor posibilidad de complicaciones. Dada la escasez de órganos es posible que a corto plazo se emplee sistematicamente en estos pacientes. Se aconseja en estos casos, sobre todo si existen grandes bullas, realizar el trasplante drch ya que esto permitiría al pulmon izq bulloso desplazar el diafragma hacia abajo y desplazaría menos el mediastino, cosa que no pasa en el derecho por la protección que produce el higado debajo del diafragma.
En la hipertensión pulmonar primaria fue utilizado principalmente por el Grupo de San Luis. La mayor dificultad postoperatoria y el pobre resultado obtenido a largo plazo hace que en este momento nosotros no realizemos este tipo de trasplante en la HPP.
BIPULMONAR
Enfisema pulmonar. Parece la actitud mas adecuada en pacientes de riesgo medio y en paises donde la demanda de órganos no dispare el tiempo en lista de espera mas alla de los 6 meses de media. Evita el posible desplazamiento mediastinico, sin embargo presenta mas morbilidad/mortalidad ya que tiene el doble de suturas a riesgo, necesita circulación extracorporea con mayor frecuencia y prolonga la isquemia del segundo pulmón.
En las enfermedades sépticas, fibrosis quistica y bronquiectasias no se puede realizar trasplante unilateral por la posibilidad de contaminación desde el pulmón restante por lo que en este momento siempre debemos pensar en el bilateral si el corazón es recuperable.
Es tambien el trasplante que indicamos habitualmente en la hipertensión pulmonar. No existen claros parámetros para valorar la posible recuperación cardiaca pero quizás un ventrículo derecho muy dilatado y con mala movilidad ecográfica sea un criterio para considerarlo no recuperable. En la hipertensión pulmonar secundaria a defectos cardiacos se puede realizar trasplante bipulmonar, si puede corregirse al mismo tiempo el defecto cardiaco y el corazón se considera recuperable.

CARDIOPULMONAR
Se ha acortado enormemente la cifra anual de estos trasplantes.
Las indicaciones de trasplante cardiopulmonar han quedado reducidas a los pacientes con patología cardiaca y pulmonar no recuperables, a los que presentan insuficiencia ventricular izqierda con FE del VI menor del 40% y en los que se demuestre afectación coronaria.
Algunos grupos siguen considerando el trasplante cardiopulmonar en la enfermedad séptica y en la hipertensión pulmonar, a pesar de que el corazón pudiera ser recuperable, debido a la mayor facilidad técnica y al menor número de complicaciones traqueobronquiales que presenta. En estos casos suele utilizarse el corazón receptor, si es valido, como donante (técnica del domino).

TIEMPO DE ESPERA PRETRASPLANTE
Todo paciente aceptado en lista de trasplante pulmonar debe permaner localizado de forma continua y a una distancia menor de una hora de traslado al hospital.
Durante este periodoprocuraremos mantener la mejor situación funcional posible, para lo cual se establecerá la pauta de broncodilatadores y expectorantes según las necesidades de cada paciente. Si es preciso oxigenoterapia continua, esta se suministrará con mochila que permita la deambulación del paciente. En los enfermos con contaminación de la vía aérea se pautará profilaxis periódica y en todos los casos se abordarán los episodios infecciosos con un abordaje precoz y una correcta cobertura antibiótica.
Debemos procurar en este tiempo corregir los trastornos nutricionales evidenciados en la valoración previa al trasplante, corrigiendo las desviaciones con dieta y/o suplementos hipercaloricos y/o hiperproteicos en las desnutriciones, y mediante dieta hipocalórica en los obesos. En los paciente que no consiguen recuperar peso a pesar de la dieta debe valorarse la colocación de sonda nasogastrica para alimentación nocturna o la ralización de gastrostomia de alimentación.
La rehabilitación muscular y respiratoria es el principal aspecto a considerarene este periodo. El objetivo es conseguir la mejor situación funcional posible lo que nos ayudará a evitar infecciones preoperatorias y favorecerá la estabilidad psicológica del paciente, al tiempo que facilitará la recuperación postoperatoria.
Es aconsejable, que siempre que sea posible, estos pacientes realicen la espera en su domicilio, lo que facilitará el apoyo del entorno familiar. En estas circustancias es necesario que el médico referencia de la zona se encargue de valorar los problemas y controlar la evolución de estos enfermos.
SELECCIÓN DEL DONANTE PULMONAR
Concepto de Muerte Cerebral
El donante pulmonar, debe satisfacer los criterios de muerte cerebral que definimos como el cese irreversible de las funciones de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral , manteniendo los sistemas cardiovascular y respiratorio con la ayuda de procedimientos artificiales..
Para conseguir un resultado óptimo tras el trasplante, es imprescindible que cada órgano que vaya a ser extraído para ser implantado en un receptor, sea funcionalmente válido. Si esta premisa debe cumplirse siempre, es probablemente el pulmón el órgano en el que hay que ser más estricto y cuidadoso a la hora de una protección y posterior valoración funcional, previa a la extracción, dado que es el órgano que sufre el deterioro más precoz y rápido en los pacientes en muerte cerebral.
Criterios para la Donacion de Órganos.
Existen pocas contraindicaciones absolutas para la admisión de un "donante potencial de órganos", aceptándose unas características generales básicas, necesarias para la donación de órganos.
* Sin enfermedades transmisibles bacterianas, fúngicas, protozoarias o víricas.
* Antígeno de hepatitis-B negativo.
* Anticuerpos anti-HIV negativos.
*No antecedentes de drogadicción por vía parenteral o alcoholismo.
* Ausencia de traumatismos, infecciones o enfermedades crónicas en el órgano a trasplantar.
* Ausencia de neoplasias, exceptuando tumores primarios del SNC, carcinomas cutáneos localizados o "in situ" de cuello de útero.
Criterios específicos para la donación de pulmón( Donante öptimo)
* Edad menor de 50 años.
* Radiografía de tórax esencialmente normal.
* Ausencia de infecciones, traumatismos o afecciones pulmonares
bilaterales.
* Corto espacio de ventilación mecánica (preferible menos de 72 horas).
* Buen intercambio gaseoso con FiO2 =1, pO2 > 300 mmHg.
* No hábito tabáquico importante.
* No antecedentes de patología pleuropulmonar con secuelas.
Criterios de Exclusion
* Edad mayor de 50 años (subóptimo).
* Necesidad de FiO2 > 40 % para obtener un buen intercambio gaseoso.
* PaO2 < fio2 =" 1."> 1p/día durante > 15 años.
* Anomalías bilaterales en la radiografía de tórax o fibrobroncoscopia.
* Secreciones pulmonares purulentas y/o tinción de Gram +.
* Antecedentes de cirugía en tórax y/o pleurodesis en el tórax a utilizar.

En el momento del trasplante es imprescindible la compatibilidad ABO y un cierto grado de similitud entre el tamaño pulmonar de donante y receptor. Procuramos igualmente compatibilidad serológica respecto al citomegalovirus siempre que sea posible.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE TRASPLANTADO PULMONAR
El paciente trasplantado suele permanecer entre 20y 30 días ingresado en el Hospital y hasta el tercer mes mantenemos un programa de rehabilitación funcional y respiratoria asi como un control periódico analítico, espirométrico y radiológico desde el hospital, lo que le obliga a permanecer viviendo en el entorno del Hospital. A partir de ese momento, en los pacientes con buena evolución, el especialista de zona o del hospital de referencia será la primera referencia del paciente, si bien se mantendrán revisiones periódicas en nuestro Centro
El trasplante pulmonar ha supuesto un importante reto para aquellos profesionales que participan en seguimiento, ya que por sus especiales caracteristicas supone un cambio radical respecto al postoperatorio de la cirugía torácica convencional. La participación multidisciplinar es una condición indispensable en todos los trasplantes de organos solidos.
El tratamiento inmunosupresor, imprescindible para el correcto funcionamiento del órgano trasplantado, supone un importante trastorno en el organismo receptor que debiera conseguir equilibrar la tolerancia al órgano trasplantado con la menor alteración posible en sus mecanismos de defensa. Este objetivo se ve dificultado por no existir un método que nos permita conocer y medir el correcto nivel de inmunosupresión y por la existencia de multiples factores que tienden a desestabilizarlo. Puesto que el equilibrio inicial está forzado por la medicación inmunosupresora, cualquier desequilibrio como infección, rechazo, tumores etc, deberá restablecerse mediante una actitud activa y lo mas precoz posible para crear un nuevo balance adecuado a las nuevas condiciones.
El seguimiento del paciente trasplantado presenta notables diferencias dependiendo del tiempo transcurrido desde la intervención. Es por ello que desde un punto de vista esquemático podemos dividir el seguimiento del trasplante en postoperatorio inmediato (15 días) , medio (3 meses) y tardio.
El postoperatorio inmediato se caracteriza principalmente por la inestabilidad hemodinámica, la extubación y la inducción de la inmunosupresión, acompañada por una amplia profilaxis bacteriana y un extremo aislamiento manteniendo estrictas normas de asepsia. Ademas de las complicaciones puramente derivadas de la cirugía (hemorragia, estenosis de las suturas vasculares o fugas aereas), los trastornos mas frecuentes durante los primeros dias de postoperatorio son los debidos al reimplante, la infección bacteriana y el rechazo. La habitual inestabilidad del paciente en los primeros días nos obliga frecuentemente a iniciar tratamiento precoces ante sospechas diagnosticas sin esperar la confirmación anatomopatológica o bacteriológica. La leucocitosis, la fiebre, el aumento del drenado pleural, la menor tolerancia al esfuerzo, la caida en la saturación arterial y en los flujos espiratorios son signos que deben alertarnos sobre la existencia de alguna de estas complicaciones. Clínica, analítica, radiología, espirometría y test de esfuerzo tiene alta sensibilidad pero escasa especificidad a la hora de realizar el diagnostico diferencial de estas complicaciones.
En el postoperatorio medio la inmunosupresión empieza a estabilizarse manteniendo habitualmente tres drogas a dosis moderadamente altas. Los rechazos y la infección bacteriana son menos frecuentes. Por el contrario las infecciones víricas, fúngicas y por parásitos suelen iniciar su sintomatología clínica en este periodo por lo que debemos mantener profilaxis adecuada durante estos meses. Las complicaciones de la sutura bronquial pueden descubrirse previamente, sin embargo su manifestación clínica suele presentarse en este periodo por dehiscencia parcial o total de la sutura o por estenosis. La mayor estabilidad del paciente en este periodo, nos permite esperar los resultados de anatomía patológica o bacteriológía antes de decidir una actitud terapeutica.
La progresiva tolerancia al injerto en el tercer periodo del postoperatorio suele permitir la disminución del tratamiento inmunosupresor, pudiendo retirar progresivamente los corticoides. Otras particularidades de este periodo son la ocasional presencia de infecciones preferentemente víricas, y la aparición de la patología derivada de los efectos secundarios de la medicación: la hipertensión arterial , osteoporosis, hiperlipidemias, diabetes, insuficiencia renal o hepática, linfomas y otros tumores. El sindrome de bronquiolitis obliterante (rechazo crónico), cuya patogénesis y tratamiento están aun por resolver, es la principal causa de morbimortalidad en este periodo .
Por último, merecen especial atención en este capitulo, la fibrosis quística por sus peculiaridades respecto a otras patologías, la rehabilitación respiratoria, la broncoscopia como método diagnostico-terapeutico y la exploración funcional respiratoria y pruebas de esfuerzo como método de valoración funcional del órgano trasplantado.

INMUNOPRESIÓN
Gran parte de las celulas del organismo poseen en su superficie una glicoproteina que constituye el código que permite a los linfocitos reconocerlas como propias o extrañas. En el hombre este codigo esta constituido por el denominado antigeno leucocitario humano (HLA) del que existen 2 clases diferentes.
El HLA clase I tiene expresión en la mayor parte de las celulas del órgano trasplantado. Geneticamente esta ligado a tres locus (HLA-A, B y C) del cromosoma 6. Este antigeno es reconocido principalmente por los linfocitos citotóxico/supresores (CD8).
El HLA clase II tiene su expresión en los linfocitos B, macrofagos, monocitos y celulas dendriticas y ocasionalmente en los linfocitos T, celulas endoteliales y epiteliales. Geneticamente esta ligado a tres diferentes locus (HLA-DP, DQ, DR). Son detectados inicialmente por los linfocitos colaboradores (CD4).
Se cree que el reconocimiento inicial lo realizan los linfocitos sobre las celulas dendríticas que acompañan al órgano trasplantado y migran frecuentemente a los ganglios locoregionales y al bazo. Tras la presentación de los antigenos del donante a los linfocitos T, se produce la activación de dichas celulas y de los macrofagos, lo que pone en marcha una cascada de reacciones reguladas principalmente por citokinas (interferon gamma e interleuquinas) que son mediadores solubles producidos por los propios linfocitos. La interleukina 2, producida por los linfocitos T activados, tiene un importante papel como mediador en la proliferación clonal y diferenciación de dichos linfocitos, siendo de capital importancia en la inmunosupresión ya que el principal mecanismo de acción de la ciclosporina se situa a ese nivel.
El rechazo del pulmón trasplantado se produce cuando las distintas poblaciones linfocitarias (CD4 y CD8 principalmente) junto a los macrofagos, infiltran el pulmón trasplantado provocando su destrucción.
En el momento actual, cualquier trasplante de órgano sólido precisa mantener un tratamiento inmunosupresor durante toda la vida para conseguir tolerancia para el órgano trasplantado. El principal problema que nos plantea una inmunosupresión prolongada es conseguir el nivel adecuado en cada momento, que evite el rechazo agudo y crónico sin producir efectos secundarios como favorecer el desarrollo de infecciones y enfermedades tumorales (principalmente linfomas). El descubrimiento de la ciclosporina (Borrell) y su utilización como farmaco inmunosupresor facilitó el desarrollo definitivo del trasplante pulmonar. Aunque este farmaco produce una inmunoregulación especifica en el trasplante, no carece de efectos secundarios por lo que es aconsejable su utilización unido a otros inmunosupresores, lo que permite disminuir los niveles sanguineos y de forma paralela sus efectos secundarios.
Actualmente el tratamiento de inducción lo realizamos con ciclosporina A para conseguir niveles por encima de 400 ng/ml, Azatioprina IV a dosis de 2mg/k/día y solumoderin IV 1mg /k/día. La utilización de anticuerpos antitimocíticos (5-7 días) nos permitirá mantener niveles algo inferiores de ciclosporina sin riesgo de rechazo en los primeros días, aunque puede aumentar la sensibilidad del individuo a las infecciones postoperatorias. Al principio se consideraba que los corticoides empeoraban la cicatrización bronquial por lo que no se administraban en el postoperatorio inmediato. Con la técnica quirúrgica actual, trabajos experimentales han demostrado que la methilprednisolona mejora la epitelización de la sutura bronquial sin empeorar su cicatrización por lo que la mayor parte de los grupos lo utilizan desde el primer día de postoperatorio.
El mantenimiento de la inmunosupresión lo realizamos con ciclosporina oral a la dosis necesaria para mantener unos niveles en sangre entre 300 y 400 ng/ml que vamos descendiendo progresivamente hasta 200 ng/ml a los 6 meses de postoperatorio. Imurel a dosis de 2mg/k/día para mantener un recuento leucocitario superior a 4000/ y prednisona 0.5 mg/k/día desde el 10 día de postoperatorio que disminuimos lentamente hasta su retirada, en los casos con buena evolución, a partir del 2º año.
La ciclosporina es el fármaco base de nuestra inmunosupresión actual. Se administrará una dosis oral de 7,5 mg/kg de ciclosporina (Neoral) aproximadamente 6 horas antes de la intervención. En el postoperatorio comenzaremos con una dosis de 15mg/kgldía dividida en dos dosis repartidas a intervalos de 12 horas (mañana y noche), administrada a través de sonda nasogástrica de silicona dentro de las 3 horas posteriores al término del trasplante. Para la administración de Neoral a través de sonda nasogástrica, la suspensión de Neoral deberá diluirse primero en 10-20 ml de agua. Después de la administración, la sonda debe ser aclarada con la infusión de 20 ml adicionales de agua. Si se requiere la realización de aspiración nasogástrica, y ésta se realiza por la misma sonda que se administra Sandimmun Neoral, la aspiración nasogástrica se realizará inmediatamente antes de la administración de Neoral y no se volverá a repetir hasta 5-6 horas después de su sdministración, para no interferir con la absorción del Neoral. La administración a través de la sonda nasogástrica se mantendrá hasta que el paciente inicie la ingesta por vía oral y pueda tolerar la ingesta de las cápsulas de Neoral. A partir del día 2, la dosis de Neoral se ajustará para mantener unos niveles por encima del rango terapéutico mínimo (400, 350-450 ng/ml). En el caso de que los niveles estén por debajo del rango terapéutico mínimo, la dosis diaria de Neoral se incrementará en 2.5 mg/kg. Si los niveles son mayores de 450 ng/ml, la dosis diaria de Neoral se reducirá en 2.5 mg/kg. A partir del día 15, la dosis diaria total de Neoral se ajustará para mantener los niveles terapéuticos previamente establecidos para nuestro centro. En las, semanas 3ª - 4ª . 350 ng/ml (300-400 ng/ml), 2º - 5º mes: 250 ng/ml (200-300 ng/ml), 6º - 12º mes: 200 ng/ml (150-250 ng/ml)
La ciclosporina se administrará por vía intravenosa a partir de la tarde del 2º día postrasplante, en los casos de intolerancia digestiva y cuando los niveles de ciclosporina estén persistentemente por debajo del rango terapéutico en al menos 2 determinaciones consecutivas, el tratamiento con Neoral puede suplementarse con Sandimmun intravenoso. La administración de Sandimmun por vía intravenosa, se iniciará a un dosis de 2 mg/kg peso/día, mediante bomba de infusión contínua (cada 12 horas). Mientras se administre Sandimmun intravenoso, el tratamiento con Sandimmun Neoral se mantendrá si es posible a la misma dosis que se estaba administrando, 2 veces al día. Una vez que los niveles terapéuticos estén dentro o por encima del rango terapéutico, las dosis de Sandimmun intravenoso y de Neoral se ajustarán de forma que se pueda suspender rápidamente la forma intravenosa, manteniendo al mismo tiempo unos niveles terapéuticos adecuados. Los niveles de ciclosporina se determinarán habitualmente, inmediatamente antes de la primera dosis de la mañana.
Los pacientes con fibrosis quñistica tienen un problema de absorción intestinal que obliga a dosis orales entre 2 y 4 veces superiores de ciclosporina para mantener similares niveles en sangre.
El micofenolato es un nuevo farármaco inmunosupresor con un mecanismo de acción similar a la azatioprina, mas selectivo para el trasplante de órganos y que en los estudios clínicos realizados ha demostrado mayor nivel de inmunosupresión por lo que en el trasplante pulmonar se utiliza para rescate de pacientes con rechazo crónico y/o rechazo agudo corticoresistente. El resultado de los primeros ensayos clínicos facilitará la decisión de su utilización clínica rutinaria.

Medicación
Efectos secundarios
Monitorización
Ciclosporina
Nefrotóxicidad, hipertensión, temblores, cefalea, hirsutismo
Niveles en sangre, función renal
Tacrolimus
Nefrotóxicidad, hipertensión, hyperglucemia, neurotoxicidad
Niveles en sangre, función renal
Azatioprina
Leucopenia, anemia macrocitica, colestasis, pancreatitis
Recuento de leucocitos y plaquetas, enzimas hepáticas
Micofenolato mofetil
Diarrea, dispepsia, leucopenia, anemia
Recuento de leucocitos y plaquetas, enzimas hepáticas
OKT3
ARDS, hipotension, meningitis aséptica
Recuento CD3
ATG
Leucopenia, thrombocitopenia, fiebre, reación alérgica
Recuento de leucocitos y plaquetas, enzimas hepáticas
RECHAZO AGUDO
Se produce en aproximadamente un 50% de los pacientes trasplantados y es mas frecuente entre el 5º y 15º días postrasplante. Es un diagnostico habitualmente clínico, caracterizado por malestar general, fiebre, taquicardia, leucocitosis, aumento del drenado pleural y caida de la saturación arterial. La utilidad de la Rx de tórax depende del tiempo transcurrido desde el trasplante, ya que en el primer mes suele ser anormal en el 75% de los casos mientras que posteriormente solo un 25% de casoss tiene alteraciones radiológicas. Suele presentarse un patrón de predominio alveolar y perihiliar bilateral, aunque el patrón intersticial y la aparición de zonas aisladas puede ocurrir en algunos casos. La caida del FEV1 y del FEF 25-75 indica un trastorno importante del pulmón trasplantado aunque no ayuda en el diagnóstico diferencial El principal problema se plantea habitualmente en el diagnóstico diferencial con cuadros de infección. Apoya el diagnostico una clara mejoria del cuadro a las pocas horas de administrar 500 mg de metilprednisolona por vía IV. Ante la duda debería confirmarse el diagnostico con la realización de broncoscopia para BAL y biopsias transbronquiales de varios lóbulos de un solo pulmón que nos permita establecer el grado de rechazo. El tratamiento se realiza con 1 gr de metilprednisolona durante 3 días consecutivos. Si persiste el cuadro se repite el mismo tratamiento y si fuera resistente utilizaremos anticuerpos antilinfocitarios durante 10 dias. Una vez recuperado el cuadro de rechazo se continuará con prednisona 1mg/k/día descendiendo progresivamente hasta recuperar los niveles previos al rechazo o ligeramente superiores.
Parece lógico pensar que un rechazo se produce por una inmunosupresión baja. Por ello, la repetición del cuadro, comprobando que el tratamiento se está llevando correctamente, aconseja el cambio a fármacos con mayor poder inmunosupresor, azatioprina por micofenolato y/o ciclosporina por tacrolimus
RECHAZO CRÓNICO
Alrededor de un 30% de los pacientes trasplantados sufren un deterioro progresivo de la función pulmonar que comienza habitualmente entre el 4º y 24º mes de postoperatorio. La clínica suele ser tos poco productiva y disnea progresiva. . El estudio funcional muestra un patrón ventilatorio obstructivo con disminución progresiva de los flujos aéreos. La primera alteración funcional que se altera es el FEF25-75% lo que sugiere la afectación de las pequeñas vías aéreas; posteriormente se produce una disminución del FEV1 y FVC. La gasometría arterial presenta hipoxemia e hipocapnia. La radiología puede mostrar hipovascularización periferica, hiperinsuflación unido a zonas perifericas de pequeñas atelectasias y/o bronquiectasias. El diagnostico es clínico denominandose sindrome de bronquiolitis obliterante (BOS) cuya gradación se describe en la tabla (). Parece que los rechazos agudos severos y persistentes son el principal factor de riesgo para desarrollar un BOS. El diagnóstico de confirmación se hace con BTB que con una clínica sugestiva alcanza una sensibilidad del 60% y del 100% si se repite la exploración (Yousem, 1989). La biopsia muestra un proceso inflamatorio con obstrucción y distorsión de los bronquiolos acompañado de tejido de granulación intraluminar y fibrosis asimétrica o concentrica de la pared bronquial, que incluso pueden obstruir totalmente la luz del bronquio. La diferencia entre la inflamación crónica bronquial y la bronquiolitis obliterante es que esta última afecta a vías aéreas mayores mientras que la bronquiolitis obliterante afecta a vías de pequeño calibre. El tratamiento se basa en aumentar la inmunosupresión mediante aumento de los niveles plasmáticos de los farmacos utilizados habitualmente o con la utilización de nuevas drogas inmunosupresoras teoricamente mas potentes como el micofenolato mofetil y tacrolimus.
LA INFECCIÓN PULMONAR Y SU PROFILAXIS
Las complicaciones infecciosas en el trasplante pulmonar afectan principalmente al pulmón, siendo de forma directa o acompañando a otras complicaciones la principal causa de morbi-mortalidad en este tipo de trasplante.
Existen diversas condiciones que favorecen el desarrollo de infecciones en el Trasplante Pulmonar:
El contacto directo a traves de las vias aereas superiores, del órgano trasplantado con el exterior permite la facil entrada de germenes favorecida por las sondas o fibroscopios utilizados en las broncoaspiraciones, exploraciones y biopsias. A esto debemos añadir la habitual contaminación de la vía aerea que ocurre en al menos un 80 % de los casos de pacientes intubados, facilitando el desarrollo de infecciones si se prolonga la intubación en el donante o en el receptor.
El dolor postoracotomía, la perdida del reflejo tusigeno y la menor eficacia del sistema de limpieza mucociliar en el arbol bronquial trasplantado facilita la retención de secreciones y posibilita su posterior infección.
La elevada immunosupresión necesaria, especialmente en el postoperatorio immediato reduce los mecanismos de defensa y facilita la infección de un órgano que ademas es diana del rechazo y de la mayor parte de las complicaciones postoperatorias.
Ademas, en los pacientes con enfermedad séptica (fibrosis quística o bronquiectasias) existe una contaminación sistemática de sus vias aereas .

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
La primera medida de profilaxis es el aislamiento estricto durante, al menos los primeros 15 días de postoperatorio, manteniendo las máximas medidas de asepsia en todas las actuaciones.
La profilaxis antibiotica debe diseñarse con un abordaje diferenciado de la patológía séptica respecto a la cirugía teoricamente limpia. En ausencia de orientación previa habitualmente se utiliza doble asociación intentando cubrir los germenes mas habituales del entorno de quirofano y reanimación. La presencia de germenes abundantes en la tinción de gram que se realiza a donante y receptor en las horas previas al trasplante puede condicionar igualmente el tratamiento. En la patológía séptica el tratamiento se realiza de acuerdo con el resultado de los cultivos previos del receptor.empleando habitualmente doble asociación. La llegada de los primeros cultivos de donante y receptor en el 2º día postrasplante suelen modificar la pauta terapeútica inical. Los antibióticos nefrotóxicos debieran evitarse en la terapia inicial ya que potencian el efecto nefrotóxico de la ciclosporina a lo que debe añadirse la insuficiencia prerenal debido al balance hídrico negativo inicial.
Comenzamos la profilaxis antibiotica al entrar en quirófano y mantiendola al menos durante 5-7 días o hasta la retirada de drenajes y sondas. Durante las primeras dos semanas realizamos al menos 3 fibroscopias con aspirado selectivo bronquial para cultivo, siguiendo en cada caso la recomendación del antibiograma. La muy frecuente existencia de germenes gram negativos en los cultivos nos ha hecho incluir de forma sistemática la aerosolterápia con colimicina en el postoperatorio inmediato.
La profilaxis antivírica pasa en un principio, por la selección siempre que sea posible, de donantes CMV negativos para receptores CMV negativos. En estos pacientes utilizamos ademas filtros leucocitarios en las trasfusiones sanguineas para minimizar la posibilidad de trasmisión viral por ese medio. La profilaxis farmacológica la realizamos con ganciclovir 5mg/k/12h, durante 21 días, a partir de la primera semana, pasando despues a 5mg/k/dia hasta el tercer mes. Posteriormente mantenemos aciclovir 800 mg/dia hasta el año o al menos seis meses despues de enfermedad activa, cultivo positivo en sangre, orina o esputo, o IgM positivo
Administramos fluconazol 200 mg/12h y aerosoles con anfotericina cada 8 horas como profilaxis de la infección por hongos, durante las primeras 2 semanas o hasta la retirada de antibióticos de amplio espectro..
La infección por neumocistis carini practicamente ha desaparecido desde que se realiza profilaxis con Trimetroprim-sulfametoxazol a partir del día 20 de postoperatorio hasta concluir el primer año. La relativamente frecuente intolerancia a este medicamento puede suplirse con aerosoles de pentamidine cada 15 días.

LA INFECCIÓN BACTERIANA
Se presenta preferentemente en el primer mes de postoperatorio, siendo la principal causa de mortalidad en este periodo. La clínica puede incluir disnea, fiebre, aumento de la expectoración, caida de la saturación arterial y leucocitosis junto a una imagen radiológica compatible con neumonía. La confirmación diagnostica la realizamos con la ayuda del lavado broncoalveolar (BAL) y cepillo bacteriológico protegido. En los trasplantados por patología no séptica, la infección bacteriana no suele causar morbi-mortalidad por si sola, si bien acompaña frecuentemente a las complicaciones de este periodo.La intubación prolongada con ventilación asistida es la complicación que con mayor frecuencia se asocia a la infección en estos pacientes.
En el postoperatorio tardío la infección bacteriana suele acompañar a los cuadros de infección vírica y a los rechazos crónicos
El tratamiento lo realizaremos de forma precoz tras la aparición de sintomas clínicos, con antibióticos de amplio espectro y a ser posible tras toma de muestras para examen bacteriológico que nos permita confirmar el diagnostico

ENFERMEDAD SÉPTICA
Las bronquiectasias difusas bilaterales, frecuentemente como parte de la fibrosis quística, es casi la única afección séptica pulmonar considerada para trasplante en el momento actual. La enfermedad se caracteriza por la dilatación de bronquios y bronquiolos distales, como consecuencia de las infecciones repetidas, lo que al mismo tiempo dificulta el mecanismo de expulsión de moco facilitando nuevas infecciones lo que autoperpetua el proceso consiguiendo la destrucción progresiva del pulmón. La infección pulmonar muy frecuente de estos pacientes, con tratamientos antibióticos casi continuos, facilita la selección de germenes con elevadas resistencias asi como la colonización por hongos, principalmente candidas o aspergilus. Esta enfermedad condiciona nuestra actitud frente al trasplante. En la selección de estos pacientes se considera contraindicación relativa, para algunos grupos absoluta) la presencia de pseudomona cepacea o multiresistente asi como la colonización por aspergilus. La profilaxis se hará de acuerdo al antibiograma previo, con dos antibióticos de amplio espectro y se mantendrá por un periodo no inferior a 10 días salvo que exista cambio de germenes o sensibilidad en el cultivo y antibiograma. Ademas siempre mantenemos aerosolterapia con colimicina de forma prolongada. En estos pacientes, a pesar de que se reseca la zona infectada, se mantiene la contaminación de las vías aereas superiores, por lo que sistemáticamente nos encontramos colonización positiva en los lavados broncoalveolares postoperatorios de todos nuestros casos lo que facilita la infección pulmonar.
Las bacterias más habituales del postoperatorio son la pseudomonas y el stafilicoccus. El acinetobacter y el enterococcus se asocian frecuentemente a los primeros.
INFECCIÓN VÍRICA
El sindrome viral causado por citomegalovirus (CMV) es con diferencia la mas frecuente de las infecciones viricas del trasplante pulmonar, causante de una alta morbi-mortalidad en los primeros años del desarrollo del Trasplante Pulmonar, lo que nos ha llevado a adoptar una intensa profilaxis postoperatoria. Suele presentarse con fiebre > 38º constante o intermitente durante al menos una semana, asociado con cultivos positivos y alguna otra manifestacion como: retinitis, infección gastrointestinal, principalmente colon, neumonia intersticial, mas de 3% de linfocitos atípicos, hepatitis con GOT > 40 UI, leucopenia < href="http://www.unos.org/">http://www.unos.org/. Accessed September 1997
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torax y algo mas transplante pulmonar primera entrega

2006-11-14T11:47:00.000-08:00

INTRODUCCIÓN

El trasplante pulmonar suele ser la última opción para pacientes con insuficiencia respiratoria refractaria a tratamientos convencionales. En los últimos 15 años, la diferencia entre el número potencial de receptores y el número de donantes ha aumentado considerablemente1. Consecuentemente, un número creciente de pacientes fallece mientras aguarda en lista de espera. Por ello, antes de proponer esta alternativa terapéutica deben tenerse en cuenta el pronóstico a corto plazo del paciente, su calidad de vida y el fracaso del tratamiento convencional.

INDICACIONES DEL TRASPLANTE PULMONARLa fibrosis quística constituye la indicación más frecuente para el trasplante pulmonar en niños, representando casi la mitad de los casos1,3. El otro grupo importante lo constituyen las enfermedades vasculares pulmonares y con menor frecuencia las neumopatías intersticiales y otras enfermedades parenquimatosas pulmonares.Los pacientes candidatos a trasplante deberán recibir tratamiento adecuado individualizado según su patología de base, someterse a un programa de rehabilitación pre-trasplante, y a una extensa evaluación, incluyendo; analítica, pruebas radiológicas (TAC toraco-abdominal, gammagrafía de ventilación-perfusión especialmente si el trasplante es unipulmonar, y/o TAC de senos paranasales en el caso de pacientes con fibrosis quística), estudios funcionales respiratorios y cardiovasculares, cultivos de diversa índole, Mantoux y serologías.

EL DONANTE La selección de un buen donante es un aspecto fundamental a la hora de realizar un trasplante pulmonar.

El donante ideal será joven (<50> 300 mmHg a FiO2=1 y PEEP de 5 cm de H2O durante 5 minutos)

1. Se suele realizar una exploración broncoscópica previa a la extracción que ha de ser normal en términos generales sin evidencia de secreciones purulentas y ausencia de signos de infección en el aspirado bronquial (no gérmenes en el Gram, o menos de 15 neutrófilos por campo a 400 aumentos). El período de ventilación previo a la extracción será corto, preferiblemente inferior a 2 días y el tamaño del pulmón compatible con la caja torácica del receptor

1.El buen manejo del donante previo a la extracción es esencial para optimizar las condiciones del órgano, dado que la pérdida de regulación del sistema nervioso central ocasionada por la muerte cerebral puede poner en peligro la viabilidad de éste.

La hipotensión arterial generada por la supresión de centros barorreceptores e inactividad del centro vasoconstrictor y la reducción del inotropismo deben ser tenidos en cuenta, así como la diabetes insípida, hipotermia, perturbación del retorno venoso, y trastornos de la hemostasia que acompañan al estado vegetativo

.EL CANDIDATO

El candidato ideal es un paciente sintomático no corticodependiente, afecto de una enfermedad pulmonar con insuficiencia respiratoria crónica irreversible, que sigue un tratamiento médico adecuado y presenta un deterioro grave de su función pulmonar, una pobre calidad de vida, y un pronóstico de supervivencia limitada que no excede los 3 años4.

El pacientes crítico rara vez es un candidato adecuado, máxime si precisa ventilación mecánica.Otros aspectos generales a tener en cuenta para poder seleccionar candidatos ideales a trasplante son la ausencia de tratamientos alternativos, la limitación funcional severa sin llegar a la incapacidad absoluta, y la edad (igual o inferior a 55 años para candidatos a trasplante cardio-pulmonar; 60 años para candidatos a trasplante bipulmonar; y 65 años para los candidatos a trasplante unipulmonar)2,4.

En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el FEV-1 será menor o igual al 35% del valor de referencia tras la prueba de broncodilatación y la capacidad de difusión de monóxido de carbono será inferior al 20%1-4.

También serán considerados candidatos aquellos pacientes con EPOC que presenten una importante hipoxemia, hipercapnia o hipertensión pulmonar, un deterioro acelerado de la función pulmonar, o frecuentes exacerbaciones graves y/o una puntuación elevada en la escala BODE3.

En este sentido, obtienen mejores resultados los bronquíticos crónicos que los pacientes enfisematosos3.

Los pacientes con frecuentes agudizaciones asociadas a hipercapnia tienen peor pronóstico con un 49% de mortalidad a los dos años3.

La tasa de supervivencia disminuye con la edad, el grado de hipoxemia e hipercapnia, hipertensión pulmonar, y en función de los valores de FEV1, DLCO, e índice de masa corporal3.

La fibrosis pulmonar idiopática es otra indicación frecuente para el trasplante pulmonar.

El trasplante debe ser considerado como una alternativa terapéutica en estos pacientes casi de inmediato debido a que gran parte de ellos presentan una avanzada edad, la progresión de la enfermedad puede ser muy rápida, y la esperanza de vida corta2,4.

Los criterios de inclusión en lista de espera de estos pacientes son: enfermedad sintomática insensible a tratamiento médico, insuficiencia respiratoria, enfermedad sintomática avanzada con una caída de la capacidad vital por debajo de 60% del valor de referencia y/o descenso de la capacidad de difusión por debajo del 35% y el diagnóstico de neumonía intersticial usual1,2,5,6.

La inclusión en lista de espera de pacientes con fibrosis pulmonar como consecuencia de enfermedades sistémicas como las colagenopatías se realizará de forma individualizada.La fibrosis quística es la causa más frecuente de trasplante pulmonar en la infancia. Los pacientes con un FEV-1 menor o igual al 30% del valor de referencia o que presentan un deterioro acelerado de la función pulmonar, frecuentes exacerbaciones graves, o pérdida progresiva de peso, hemoptisis masiva, cor pulmonale, intolerancia documentada al ejercicio, o incremento progresivo de la resistencia antimicrobiana deben ser considerados para trasplante3. Los pacientes con fibrosis quística e hipoxemia (PaO2<55>50 mmHg) tienen una supervivencia a los dos años inferior al 50%. Estos pacientes deben ser candidatos a trasplante.

También las mujeres menores de 18 años con un FEV-1 mayor del 30% y un rápido deterioro de la función pulmonar tienen un pronóstico particularmente infausto1-5. Por ello, debe valorarse de forma precoz su inclusión en lista de espera.

La evaluación psicológica de los pacientes jóvenes es particularmente importante, ya que el éxito de la intervención depende sin duda de la entereza del paciente y su adherencia al tratamiento2.Los candidatos a trasplante que padecen hipertensión pulmonar serán valorados en función de su tolerancia al ejercicio (menos de 350 m en el test de 6 minutos marcha), la clase funcional (New York Heart Association III o IV), fallo cardiaco derecho, y progresión refractaria al tratamiento con prostaciclina endovenosa. En los últimos años, los nuevos tratamientos para esta patología (epoprostenol, iloprost, teprostinil, bonsentan, sildenafilo) constituyen una alternativa al trasplante y pueden llegar a retrasarlo o incluso evitarlo.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Podemos considerar como no aptos a trasplante pulmonar aquellos candidatos con: disfunción orgánica extrapulmonar grave incluida insuficiencia renal, disfunción hepática, y/o disfunción del ventrículo izquierdo o enfermedad coronaria grave (considerar trasplante cardio-pulmonar); enfermedad crítica aguda; cáncer activo o historia reciente de cáncer con importante probabilidad de recurrencia (excepto los carcinomas basocelulares y escamosos de piel); infección extrapulmonar activa (incluida infección por virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B, indicado por la presencia del antígeno de superficie, virus de la hepatitis C con evidencia de enfermedad hepática en biopsia); enfermedad psiquiátrica importante, antecedentes de no adherencia al tratamiento, dependencia de las drogas o el alcohol; fumadores activos o con antecedentes de fumar en los 3-6 meses previos; malnutrición importante (menos del 70% del peso ideal) o marcada obesidad (más del 130% del peso ideal); y por último incapacidad para andar con pobre capacidad de recuperación1. Los pacientes con fibrosis quística cuya vía aérea está colonizada por B. cepacia no serán candidatos a trasplante, ni tampoco aquellos que padezcan reflujo gastroesofágico severo o diabetes mellitus con afectación de órganos diana.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Se consideran como contraindicaciones relativas al trasplante pulmonar, enfermedades crónicas pobremente controladas o asociadas a daño orgánico, como la osteoporosis, diabetes mellitus, hipertensión arterial, y enfermedad coronaria, ya que todas ellas pueden empeorar significativamente a consecuencia del tratamiento inmunosupresor1.

También se considera una contraindicación relativa el tratamiento diario con dosis altas de prednisona, el uso de ventilación mecánica invasiva, engrosamiento pleural si éste representa una dificultad técnica añadida que aumente de forma considerable el riesgo quirúrgico, la enfermedad de colágeno activa, osteoporosis severa, y/o enfermedad vascular cerebral o periférica importante.

En general, los mejores resultados pueden obtenerse en los candidatos sin manifestaciones clínicas extrapulmonares significativas y ausencia de colonización de las vías aéreas por bacterias multirresistentes en el preoperatorio (especialmente, en pacientes con fibrosis quística).

TÉCNICA DEL TRASPLANTESe comienza la preparación del receptor cuando se identifica al donante, y no se induce la anestesia hasta que el órgano no es considerado apto. Se comienza con la extracción una vez que se termina la cirugía de banco.

Existen cuatro tipos de procedimientos de trasplante:1. Trasplante unipulmonar El trasplante unipulmonar esta indicado en pacientes con EPOC y fibrosis pulmonar, y sólo ocasionalmente en algunos casos de hipertensión pulmonar7. Esta opción está contraindicada en pacientes con hipertensión pulmonar severa o infección reciente, bronquiectasias o fibrosis quística.

Generalmente se extrae el pulmón más dañado mediante una toracotomía posterolateral y se realizan anastomosis bronquiales, arteriales, y auriculares en este orden. Las ventajas de esta intervención son la sencillez de la misma y su corta duración. Además, de un mismo donante se pueden beneficiar dos receptores. Sin embargo, la supervivencia a medio y largo plazo es ligeramente inferior al trasplante bi-pulmonar8.2.

Trasplante bilateral secuencialEl trasplante bi-pulmonar está indicado en pacientes con hipertensión pulmonar severa o infección reciente, pacientes con bronquiectasias y/o fibrosis quística.

También es la mejor opción en pacientes jóvenes con enfisema o fibrosis pulmonar9,10.Generalmente se accede a la caja torácica mediante tóraco-esternotomía transversa, implantándose los pulmones de forma independiente y secuencial. Las anastomosis se realizan en el mismo orden que el trasplante unipulmonar. Se puede evitar el bypass cardio-pulmonar, si no existe hipertensión pulmonar severa, ventilando el pulmón contralateral durante cada implantación1. Las técnicas menos invasivas como pueden ser la toracotomía bilateral reducida guiada por toracoscopia son objeto actualmente de estudio11. La principal ventaja de esta intervención es una mayor supervivencia a los 5 años y mayor reserva pulmonar.3.

Trasplante cardiopulmonarEl trasplante combinado está indicado en pacientes con enfermedad pulmonar parenquimatosa avanzada o hipertensión pulmonar primaria que se acompañan de una miocardiopatía dilatada o coronariopatía severa.

También está indicado en pacientes con el Síndrome de Eisenmenger y defectos cardiacos irreparables. La indicación más clara es el fallo severo concomitante de ambos órganos. La existencia de cor pulmonale no es una condición necesaria o excluyente y las contraindicaciones son similares a las del trasplante aislado cardiaco o pulmonar.4.

Trasplante pulmonar de donante vivo

El trasplante de donante vivo se realiza casi exclusivamente en pacientes con fibrosis quística. Se suelen implantar dos lóbulos inferiores de sendos pacientes compatibles, generalmente familiares del receptor.

Las ventajas son obvias para este último, ya que la selección del donante puede realizarse con todas las garantías de compatibilidad, el tiempo de isquemia es reducido, y el trasplante se realiza en las mejores condiciones logísticas posibles.

Las desventajas de esta técnica también son obvias, e incluyen el riesgo para la salud de dos donantes sanos12.

MANEJO POSTOPERATORIOLos cuidados postoperatorios inmediatos se centran en el soporte ventilatorio y el destete de la ventilación mecánica, manejo de fluidos y estabilización hemodinámica, la iniciación del tratamiento inmunosupresor, detección y manejo de complicaciones agudas, y la profilaxis y tratamiento de las infecciones postoperatorias.

COMPLICACIONES INMEDIATASFallo agudo: (10-15%)El fallo agudo del injerto conlleva disfunción del mismo generalmente secundaria al daño por isquemia-reperfusión, aunque también parecen influir el trauma asociado a la intervención y la obstrucción de drenajes linfáticos1. Esta complicación se caracteriza por la aparición precoz de edema no cardiogénico y daño pulmonar progresivo.

Es la causa más frecuente de mortalidad en las primeras 72 horas y de prolongación de la estancia en cuidados intensivos. Esta complicación depende de factores como la pobre preservación del injerto, un tiempo de isquemia prolongado, y la aparición de patología desconocida en el pulmón del donante.

El tratamiento consiste en administrar diuréticos y soporte ventilatorio. Puede resultar beneficioso el uso de óxido nítrico inhalado aunque no reduce la incidencia de daño por isquemia- reperfusión13.

También la prostaciclina puede ser de utilidad en estos casos14.Rechazo agudo (55-75% de los pacientes en el primer año)El rechazo agudo del injerto es muy frecuente en el trasplante pulmonar. Se podría decir que es casi inevitable en el primer año, a pesar de los avances en inmunosupresión de los últimos tiempos. Se trata de una de las complicaciones más frecuentes y predispone al rechazo crónico o BOS (síndrome de bronquiolitis obliterante) en un número importante de pacientes trasplantados15. El diagnóstico se basa en la evidencia histológica al obtener biopsias transbronquiales ya que no existen criterios clínicos capaces de distinguir el rechazo de otras complicaciones como infecciones o daño por isquemia-reperfusión. Ni la aparición súbita de disnea, hipoxemia, infiltrados, fiebre o leucocitosis, ni la respuesta favorable a los corticoides son específicos para esta patología. Incluso puede ser silente en hasta un 40% de los casos.

La clave histopatológica es la aparición de infiltrados perivasculares linfocitarios que la diferencian de infección o rechazo crónico, si bien el rechazo agudo puede parecerse mucho a ciertas infecciones víricas, principalmente la infección por citomegalovirus. El tratamiento de inducción puede reducir la incidencia de rechazo agudo16, si bien muchos centros no lo creen así y evitan ésta por los riesgos que conlleva.

El tratamiento de los episodios agudos consiste en bolus de metilprednisolona durante 3-5 días (10-15 mg/kg/día) seguidos de una pauta descendente de los mismos de 2 a 3 semanas de duración17. En algunos casos es necesario cambiar el régimen inmunosupresor de base.Complicaciones de la anastomosis (10%)

Las complicaciones anastomóticas son cada vez menos frecuentes por el avance de la técnica18 sobre todo desde la incorporación de la anastomosis telescopada que evita la isquemia del injerto. Hace años, la temida dehiscencia de la sutura traqueal y/o necrosis extensa de la vía aérea eran frecuentes19. En este sentido, conviene evitar el uso precoz del sirolimus como inmunosupresor ya que conlleva un riesgo elevado de dehiscencia. C

uando ésta ocurre, el tratamiento suele ser conservador e incluye desbridamiento o la colocación de prótesis metálicas por su predisposición para generar tejido de granulación20. Las infecciones sobre todo micóticas de la anastomosis, también pueden representar un serio problema a medio plazo, mientras que a largo plazo se pueden producir estenosis bronquiales y traqueomalacia.

COMPLICACIONES EN EL POSTRASPLANTE PULMONAR

Infecciones Las infecciones representan la principal causa de muerte en el postoperatorio precoz y son una de las causas más importantes de morbimortalidad a lo largo del período postoperatorio21.

La inmunosupresión y la fisiología alterada del injerto (p.ej. alteración del reflejo tusígeno, o disfunción mucociliar) junto con la exposición crónica al ambiente exterior del pulmón nativo y/o los senos paranasales, son las causas principales de que el pulmón sea el órgano implantado que presenta mayor frecuencia de infecciones tanto por agentes bacterianos comunes como por gérmenes oportunistas22.

El tratamiento profiláctico de las infecciones en el trasplante pulmonar es de vital importancia ya que su aparición puede conducir a la sepsis y el fallo respiratorio, e incluso existe evidencia de que la respuesta inmunológica e inflamatoria que conllevan predispone tanto al rechazo agudo del injerto como al crónico23.

Las infecciones bacterianas representan más del 60% del total y ocurren en el primer mes postrasplante con elevada frecuencia, generalmente en forma de neumonía24. Los gérmenes más habituales son los típicos de la neumonía nosocomial convencional, incluyendo Gram negativos como la Pseudomonas aeruginosa, o Gram positivos como el Staphylococcus aureus.

El uso de antibióticos de forma profiláctica depende en gran medida del resultado de los cultivos obtenidos de la vía aérea del donante 25. Las infecciones víricas son la segunda causa de infección del injerto pulmonar.

El citomegalovirus (CMV) es el patógeno viral más común en el período postrasplante. Existen dos grupos principales de riesgo. Por un lado, los receptores naif que se infectan de novo en el postrasplante26, bien a través del injerto de donante CMV seropositivo o por transfusión sanguínea CMV seropositiva, y por otro, aquellos receptores CMV seropositivos en los que se reactiva la infección latente. En ambos casos es recomendable la profilaxis con Ganciclovir IV25.

Otros virus que pueden infectar el pulmón implantado son los adquiridos en la comunidad como el virus respiratorio sincitial o influenza. Los hongos y levaduras, principalmente Candida y Aspergillus, suelen colonizar frecuentemente la vía aérea del injerto, pero sólo una minoría de los casos deriva en infección clínica27,28. ç

Sin embargo, la alta mortalidad de la neumonía por Aspergillus, obliga a realizar profilaxis antifúngica con anfotericina nebulizada en todos los trasplantados pulmonares29. Por último cabe destacar la infección por Pneumocistis que ha sido virtualmente eliminada mediante la profilaxis sistemática y de por vida con trimetropin-sulfametoxazol a partir de los 15 días postrasplante.Otras complicaciones no infecciosasSe ha observado un aumento de la incidencia de neoplasias pulmonares en el pulmón nativo de los receptores de un trasplante pulmonar, principalmente en aquellos con historia de EPOC y fibrosis pulmonar30,31.

Además, los trastornos linfoproliferativos son frecuentes en el postrasplante pulmonar, abarcando desde una respuesta proliferativa de células B anormal hasta el linfoma maligno32. Este aumento de la incidencia y la alta velocidad de crecimiento que presentan, probablemente estén relacionados con la pérdida de vigilancia inmune antitumoral en el receptor inmunodeprimido.Entre las complicaciones del trasplante pulmonar no se pueden olvidar los efectos secundarios asociados al tratamiento inmunosupresor como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y la insuficiencia renal.Rechazo crónico o bronquiolitis obliterante (BOS) La complicación postrasplante más frecuente durante los primeros dos años es la bronquiolitis obliterante (BOS) que causa más del 30% de las muertes postrasplante tras el tercer año33. Aunque su curso es muy variable, la supervivencia media es inferior a 4 años tras su aparición.

La BOS se define como obstrucción al flujo aéreo, medida como una disminución del FEV1, mayor del 10%, respecto al valor basal postrasplante, o de un 25% del FEF25-75%, no atribuible a rechazo agudo, infección, u obstrucción mecánica por dehiscencia de la anastomosis bronquial. La lesión histopatológica característica no se emplea para su diagnóstico ya que no se corresponde con el grado de severidad34. El estadiaje de la BOS depende del deterioro del FEV1. La sintomatología consiste en disnea de esfuerzo, tos no productiva, sibilancias y/o febrícula. Lamentablemente, la respuesta de la BOS al tratamiento broncodilatador y/o esteroideo es mínima.

El manejo actual consiste en la intensificación del régimen inmunosupresor a pesar de éste que suele resultar ineficaz.La BOS se considera una forma de rechazo crónico del injerto35. De hecho, en la patogenia de la BOS se suceden una serie de eventos que se inician con el trasplante pulmonar y progresan a través de respuestas inmunológicas del receptor contra el injerto, y de infecciones bacterianas y virales que activan la respuesta innata que a su vez contribuyen a la inflamación crónica de la vía aérea36,37. Sin embargo, se han implicado otros mecanismos no inmunológicos en el desarrollo de la BOS como el reflujo gastroesofágico38.CONCLUSIÓNEl trasplante pulmonar sigue siendo un reto para la medicina moderna por las peculiaridades que presenta, y sobre todo por sus complicaciones. El pronóstico del paciente trasplantado pulmonar difiere del de los demás trasplantados de órganos sólidos, por la elevada incidencia de las mismas. El refinamiento de las terapias inmunosupresoras y el manejo del rechazo crónico son las dos principales metas a alcanzar en los próximos años.ç

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